調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 第7101次車因延遲抵達通霄站，行車調度員將該次車由通過改為停靠該站，於進站前進站號誌機顯示注意，司機員未保持次一號誌有可能為險阻之警覺，又因分心未看見出發號誌預告機顯示險阻而未做停車準備，造成冒進號誌，使得鄰股匯入該股的第2633次區間車險撞及第7101次貨物列車。
  2. 綜合調度所行車調度員獲知第7101次貨物列車關閉ATP系統後，未依規定發布行車命令要求沿途各站執行「站、車呼喚機制」，致無法提醒第7101次貨物列車司機員於通霄站需停站，等待第2633次區間車先行。
  3. 臺鐵局外包廠商人員以行車調度無線電直接要求第7101次貨物列車司機員出發前先關閉行調無線電註冊碼，待開車時再開啟，惟後續司機員忘記開啟，使第7101次貨物列車ATP關閉資訊未能顯示於綜合調度所行車調度台上，致喪失提醒行車調度員發行車命令之機會。
  4. 第7101次貨物列車於開車前，列車自動防護系統（ATP）故障，司機員通知綜合調度所行車調度員後關閉ATP，致列車喪失ATP防護功能。

與風險有關
• 1. 綜合調度所未建立主任調度員管理及督導所屬行車調度員發布行車命令之雙重確認機制，難以達到分層管理及防止人為疏失。
  2. 臺鐵局對於司機員關閉行調無線電註冊碼之時機未臻完備且無授權機制，導致註冊碼容易被任意取消，形成運轉安全之風險。
  3. 臺鐵局未限制外包廠商人員使用行車調度無線電直接要求第一線運轉人員之運轉操作，造成安全風險。
  4. 臺鐵局未對教導司機員提供充足訓練及相關訓練工作規範，亦未明訂訓練過程遇列車有異常狀況時，教導及轉換學習司機員間之分工及權責區分，容易影響運轉安全。

其他
• 1. 臺鐵局對於客服電話制度之設計容易使民眾利用24小時緊急通報電話要求客服事宜，造成對行車調度員作業之干擾。
  2. 第7101次車司機員近一年訓練、考核及體檢結果均無異常，未有證據顯示可能因醫藥、酒精、行為、心理或疲勞等問題影響其事故當天表現，亦排除因號誌顯示異常及天候能見度影響司機員運轉。

改善建議

致交通部臺灣鐵路管理局
1. 加強教育訓練及考核，強化司機員對於道旁號誌機顯示之認知。
2. 建立綜調所行車命令書發布標準作業程序，明訂發布、審核及雙重確認機制。
3. 修改行車調度無線電使用規定，明文限制外包廠商人員使用行車調度無線電。
4. 重新考量ATP系統關閉後列車運轉機制，明訂ATP系統關閉後列車不得恢復...
5. 建立綜合調度所分層管理機制，明訂主任調度員對行車調度員運轉決策有督導之...
6. 制訂行車調度無線電註冊碼使用標準作業程序，明訂註冊、關閉時機並建立授權...
7. 建立教導司機員教學訓練課程及制訂教導司機員訓練工作規範，明文規範實車訓...
8. 重新檢視客服電話制度之設計，避免客服電話干擾行車調度員作業。