0410臺鐵第3198次車屏山巷平交道重大鐵道事故
營運機構
交通部臺灣鐵路管理局
車種
電聯車
事故類別
正線出軌事故
事故時間
109-04-10
事故地點
高雄市楠梓區屏山巷平交道
事故簡介
民國109年4月10日交通部臺灣鐵路管理局第3198次北上區間車，1158時由屏東潮州站發車，目的地為台中后里站，1312時該列車於高雄市楠梓區屏山巷1號「東南水泥公司」旁之屏山巷平交道，撞及1輛聯結貨車，列車車載1名司機員及4名乘客受到輕傷，其餘人員均安，另1名道旁保安人員受輕傷。
調查階段
事故座標位置
調查發現
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- 半聯結車駕駛於駛入屏山巷平交道時，因列車即將通過，平交道自動警報機隨即響起，駕駛選擇往前通過平交道之後90度左轉駛離平交道，惟可能受警報聲響而緊張，造成轉彎時機過晚及轉彎幅度較小的情況，後因平交道西側入口端遮斷器已放下，駕駛經些微後退及前進調整後，判斷無法過彎，且平交道西側出口端遮斷器卡在車斗上，駕駛可能考量損害遮斷器需賠償而煞停，半聯結車部分車體停留於屏山巷平交道西側軌道範圍內。
- 於1311:38時平交道警報作動至1312:19時列車撞及半聯結車期間，半聯結車駕駛未能及時按壓平交道旁之手控緊急告警按鈕，無法藉由行調無線電告警聲響及道旁第一、二告警燈閃爍提醒列車司機員平交道上有障礙發生，進行煞車之應變處置。
- 1312:17時列車距屏山巷平交道約148公尺處，司機員目視平交道異常開始緊軔，1312:18時起列車司機員將司軔閥把手置於緊急緊軔位置，1312:19時列車撞及半聯結車後，列車第8車車頭停止於西正線里程，距平交道163公尺，第8、7、6車共7具轉向架出軌。
與可能肇因有關
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- 大陸環保汽車貨運行之「安全防衛宣導教材」有鐵路平交道上之車輛拋錨或無法移動時，按壓手控緊急告警按鈕之緊急應變作為之內容。公路總局對該公司之安全考核紀錄，發現該公司未曾辦理行車安全教育訓練。
- 公路總局因大陸環保汽車貨運行所屬其他駕駛酒駕案，而啟動對公司實地安全考核後，發現公司未依「汽車貨運業汽車路線貨運業汽車貨櫃貨運業安全考核作業要點規定」每月填寫自主檢查表。
- 屏山巷平交道東西側道路為東南水泥廠聯外之單一通道，雖符合大型車彎道線型設計規範，惟因現有道路幾何條件、倒S型線型、鐵路平交道等因素，造成大型車輛行駛該路段風險較高。
- 屏山巷平交道以東道路，屬高雄市政府管理，檢視發現，無分向限制線、無減速標線設置，及路面邊線、近鐵路平交道標線、網狀線、鐵路平交道標誌牌等模糊不清；屏山巷平交道以西道路，屬臺鐵局管理，無任何標誌標線。
- 於1311:44時平交道自動遮斷桿開始降下，1311:53時遮斷桿碰觸半聯結車車斗致未能放置於水平定位，平交道監控設備（CMT）向臺鐵局電務分駐所內設置之號誌連鎖集中監視設備（CMS）有提供異常告警訊息，惟臺鐵未賦予接收遮斷桿未放置於水平定位告警訊息之相關人員，有相應之監控及應變權責。
- 屏山巷平交道已建置「平交道障礙物自動偵測系統」，惟臺鐵局尚未啟用，未能於本次事故發揮功能。
- 依目前功能，若平交道遮斷桿未達水平定位時，其告警訊號不會如同手控緊急告警按鈕功能，可啟動平交道附近的第一、二號告警燈示警及列車防護無線電警報聲響，預警司機員平交道有異常狀況，進行煞車處置。
- 屏山巷平交道既有錄影監視裝置未具備遠端連線功能，若事故外力造成主機儲取設備毀損，可能造成影像無法還原之狀況。
與風險有關
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- 半聯結車上之行車紀錄卡因重複使用，而造成紀錄內容無法判讀。
- 半聯結車有煞車來令片厚度不足、輪胎胎紋深度不足、輪數不足及行車紀錄器紙未每日更換之狀況，顯示大陸環保汽車貨運行未落實自我管理。
- 半聯結車自高雄港行駛至屏山巷前，無證據顯示車輛有操作、煞車、燃油系統等異常之情形；依據GPS紀錄資料，半聯結車於事故當時未有發生熄火之情形。
- 事故前司機員操作列車速度符合規範，司機員未收到平交道告警燈之告警，於目視平交道被侵入後，立即緊急緊軔之作為符合規範。
- 列車司機員受強大撞擊力影響，研判後續已難以執行按壓防護無線電之作為；車長及站務人員以行調無線電通報及處置，符合列車出軌緊急應變之規範。
- 屏山巷平交道在事故發生前，有關自動警報裝置運作、自動遮斷機運作、手控緊急告警按鈕發報功能、告警燈顯示及防護無線電主機功能均為正常，其中自動警報裝置作動時機符合號誌設計邏輯。
其他
改善建議
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