運輸安全改善建議
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國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-016 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視環境變化資訊、面罩蓋板手動啟動及供氧程序等客艙失壓相關程序及訓練並加以落實。 Require cabin crew members to review cabin depressurization related procedures including provide oxygen bottle side effect information, manually opening the oxygen cover panel to initiate oxygen flow; enhance cabin crew depressurization training. |
| 受建議單位 |
| 國泰航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-015 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視並修訂「AIR DUAL BLEED FAULT」、「CAB PR EXCESS CAB ALT」與「EMER DESCENT」等相關差異性操作程序。 Review air bleed fault and emergency descent procedures and revise related inconsistent procedures accordingly. |
| 受建議單位 |
| 國泰航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-014 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 對於重複性的故障，且存在多系統同時失效情況下，考慮最低裝備需求表之使用項目，或修訂其相關之最低裝備需求表以降低空中多套系統失效之風險。 Consider evaluating the MEL of restrict aircraft being dispatched from home base with on inoperative system and suffered the system’s reliability. |
| 受建議單位 |
| 國泰航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-013 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 在扇氣閥溫控器之網狀濾網新設計或改善未完成前，評估縮短扇溫控器進廠檢視或翻修時限。 Consider evaluating the maintenance program for ThC shop-in service or overhaul interval before the new grid filter design or modification come to effect. |
| 受建議單位 |
| 國泰航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-012 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 評估最低裝備需求表或增修訂組員操作程序，當飛機在1套氣源失效情況下飛行時，能及時啟動APU運轉，儘早恢復艙壓，以降低乘員失壓的風險。 Consider evaluating the MEL dispatch or reviews other procedures under one engine bleed air fail to recover the cabin pressurization capability with APU in a timely manner in case of the second engine bleed air system failed to reduce the depressurization risk. |
| 受建議單位 |
| 國泰航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-011 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求空中巴士公司考慮在未來產品安全管制程序(Product Safety Process)評估列管過程中，引用同型系列機隊解決方案的經驗對區域性服勤機隊發生之異常事件，及早啟動改善方案的研究並將發布解決方案時程提前以降低操作風險。 |
| 受建議單位 |
| 法國民用航空局 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-010 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求空中巴士公司檢視並修訂「AIR DUAL BLEED FAULT」、「CAB PR EXCESS CAB ALT」與「EMER DESCENT」等相關差異性操作程序。 |
| 受建議單位 |
| 法國民用航空局 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求空中巴士公司考慮重新設計或改良扇氣閥溫控器之網狀濾網，以降低A330型機雙發動機供氣系統失效之風險。在扇氣閥溫控器之網狀濾網新設計或改善未完成前，評估縮短扇氣閥溫控器進廠檢視或翻修時限。 |
| 受建議單位 |
| 法國民用航空局 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求國泰航空公司重新檢視客艙失壓之相關程序並加強要求客艙組員確實執行客艙失壓應變程序。 Require Cathay Pacific Airways consider require cabin crew members to review cabin depressurization related procedures including: Provide oxygen bottle side effect information, manually opening the oxygen cover panel to initiate oxygen flow; enhance cabin crew depressurization training. |
| 受建議單位 |
| 香港特別行政區政府民航處 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求國泰航空公司檢視並修訂「AIR DUAL BLEED FAULT」、「CAB PR EXCESS CAB ALT」與「EMER DESCENT」等相關差異性操作程序。 Require Cathay Pacific Airways consider review air dual bleed fault and emergency descent procedures and revise related inconsistent procedures accordingly. |
| 受建議單位 |
| 香港特別行政區政府民航處 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求國泰航空公司對於重複發生故障，且有多套系統同時失效情況下，審慎評估最低裝備需求表使用，或修訂其相關之最低裝備需求表以降低空中多系統失效之風險。 Require Cathay Pacific Airways consider evaluating the MEL of restrict aircraft being dispatched from home base with an inoperative system and suffered the system’s reliability. |
| 受建議單位 |
| 香港特別行政區政府民航處 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求國泰航空公司在扇溫控器之網狀濾網新設計或改善未完成前，評估縮短扇氣閥溫控器進廠檢視或翻修時限。 Require Cathay Pacific Airways consider evaluating the maintenance program for ThC shop-in service or overhaul interval before the new grid filter design or modification come to effect. |
| 受建議單位 |
| 香港特別行政區政府民航處 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求國泰航空公司評估最低裝備需求表，增修訂組員操作程序，當飛機在1套氣源失效情況下飛行時，能及時啟動APU，讓飛機儘早恢復艙壓能力，以降低乘員失壓的風險。 Require Cathay Pacific Airways consider evaluating the MEL dispatch or reviews other procedures under one engine bleed air fail to recover the cabin pressurization capability with APU in a timely manner in case of the second engine bleed air system failed to reduce the depressurization risk. |
| 受建議單位 |
| 香港特別行政區政府民航處 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 立榮航空公司 B7 652 班機 DASH-8-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-15239 於澎湖／馬公機場起飛滾行階段 遭遇發動機火警事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強宣導並落實維修人員應依據維修手冊規範之程序施工。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航太 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 立榮航空公司 B7 652 班機 DASH-8-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-15239 於澎湖／馬公機場起飛滾行階段 遭遇發動機火警事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導長榮航太科技股份有限公司落實維修人員應依據維修手冊規範之程序施工。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 立榮航空公司 B7 652 班機 DASH-8-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-15239 於澎湖／馬公機場起飛滾行階段 遭遇發動機火警事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求加拿大普惠公司，應具備有效檢出PW123型發動機1級動力渦輪轉子葉片縮孔超限之程序或方法。(Require that Pratt & Whitney Canada incorporate measures to efficiently detect the shrinkage porosity which beyond maximum allowable limits of all Pratt & Whitney Canada PW123 series engines first stage power turbine rotor blades.) |
| 受建議單位 |
| 加拿大運輸部 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-518 花蓮鳳林馬太鞍溪堤防迫降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-07-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 儘速建立一專職、專責、有效之飛安監理機制，以改善公務航空器之飛航安全。 |
| 受建議單位 |
| 內政部 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-518 花蓮鳳林馬太鞍溪堤防迫降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-07-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導空中勤務總隊，協議現有及未來所有機型之製造廠必須依據ICAO ANNEX 13之國際事故調查合作規定，提供所有事故調查之協助，以利航空器維修品質之提升及事故調查程序之完整。 |
| 受建議單位 |
| 內政部 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-518 花蓮鳳林馬太鞍溪堤防迫降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-07-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 儘速建立一專職、專責、有效之飛安監理機制，以改善公務航空器之飛航安全。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-518 花蓮鳳林馬太鞍溪堤防迫降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-07-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 規劃常年訓練之內容應將特搜隊員同乘之風險列入考量。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-518 花蓮鳳林馬太鞍溪堤防迫降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-07-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 協議現有及未來所有機型之製造廠必須依據ICAO ANNEX 13之國際事故調查合作規定，提供所有事故調查之協助，以利航空器維修品質之提升及事故調查程序之完整。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-518 花蓮鳳林馬太鞍溪堤防迫降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-07-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視任務前航機載重之計算、審核程序及歸檔的作業機制及執行過程，並加強駕駛員載重平衡之教育訓練，以有效避免載重計算錯誤的發生，並建立有效之審核機制以確保計算之正確性。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-518 花蓮鳳林馬太鞍溪堤防迫降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-07-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 評估UH-1H型機目前可使用之訓練方式及資源，建立該機隊低高度發動機失效緊急程序之適當術科訓練，以加強駕駛員之處置能力。<!－－－－?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /－－－－> |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-518 花蓮鳳林馬太鞍溪堤防迫降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-07-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 注意及加強該型機駕駛員起飛相關之操作程序，以避免起飛時油門未置於最大馬力肇致事故之可能。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 0103 Air Creation 超輕型載具飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-03-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強對超輕型載具合法活動之宣導及取締違法活動。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 0103 Air Creation 超輕型載具飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-03-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 規範載具所有人及操作人應具備與使用有效之維護手冊，確實記錄並保存載具及發動機之安裝、使用及維修等相關資料。 |
| 受建議單位 |
| 超輕活動團體、超輕型載具所有人及操作人 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 0103 Air Creation 超輕型載具飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-03-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 規範載具操作人遵照手冊操作限制進行飛航活動。 |
| 受建議單位 |
| 超輕活動團體、超輕型載具所有人及操作人 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 0103 Air Creation 超輕型載具飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-03-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 規範載具所有人及操作人確遵超輕型載具相關法規，進行合法飛航活動。 |
| 受建議單位 |
| 超輕活動團體、超輕型載具所有人及操作人 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 中興航空公司 BK-117 型機 國籍標誌及登記號碼 B-77008 於金門機場落地時墜毀 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-01-018 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強監理中興航空航空公司座艙語音紀錄器系統年度檢查作業。<!－－?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /－－> |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 中興航空公司 BK-117 型機 國籍標誌及登記號碼 B-77008 於金門機場落地時墜毀 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-01-017 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強監理中興航空公司與直昇機原構型不同之改裝工程紀錄之完整性。<!－－?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /－－> |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
