運輸安全改善建議
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國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求國泰航空公司對於重複發生故障，且有多套系統同時失效情況下，審慎評估最低裝備需求表使用，或修訂其相關之最低裝備需求表以降低空中多系統失效之風險。 Require Cathay Pacific Airways consider evaluating the MEL of restrict aircraft being dispatched from home base with an inoperative system and suffered the system’s reliability. |
| 受建議單位 |
| 香港特別行政區政府民航處 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求國泰航空公司在扇溫控器之網狀濾網新設計或改善未完成前，評估縮短扇氣閥溫控器進廠檢視或翻修時限。 Require Cathay Pacific Airways consider evaluating the maintenance program for ThC shop-in service or overhaul interval before the new grid filter design or modification come to effect. |
| 受建議單位 |
| 香港特別行政區政府民航處 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求國泰航空公司評估最低裝備需求表，增修訂組員操作程序，當飛機在1套氣源失效情況下飛行時，能及時啟動APU，讓飛機儘早恢復艙壓能力，以降低乘員失壓的風險。 Require Cathay Pacific Airways consider evaluating the MEL dispatch or reviews other procedures under one engine bleed air fail to recover the cabin pressurization capability with APU in a timely manner in case of the second engine bleed air system failed to reduce the depressurization risk. |
| 受建議單位 |
| 香港特別行政區政府民航處 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 立榮航空公司 B7 652 班機 DASH-8-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-15239 於澎湖／馬公機場起飛滾行階段 遭遇發動機火警事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強宣導並落實維修人員應依據維修手冊規範之程序施工。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航太 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 立榮航空公司 B7 652 班機 DASH-8-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-15239 於澎湖／馬公機場起飛滾行階段 遭遇發動機火警事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導長榮航太科技股份有限公司落實維修人員應依據維修手冊規範之程序施工。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 立榮航空公司 B7 652 班機 DASH-8-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-15239 於澎湖／馬公機場起飛滾行階段 遭遇發動機火警事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求加拿大普惠公司，應具備有效檢出PW123型發動機1級動力渦輪轉子葉片縮孔超限之程序或方法。(Require that Pratt & Whitney Canada incorporate measures to efficiently detect the shrinkage porosity which beyond maximum allowable limits of all Pratt & Whitney Canada PW123 series engines first stage power turbine rotor blades.) |
| 受建議單位 |
| 加拿大運輸部 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-518 花蓮鳳林馬太鞍溪堤防迫降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-07-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 儘速建立一專職、專責、有效之飛安監理機制，以改善公務航空器之飛航安全。 |
| 受建議單位 |
| 內政部 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-518 花蓮鳳林馬太鞍溪堤防迫降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-07-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導空中勤務總隊，協議現有及未來所有機型之製造廠必須依據ICAO ANNEX 13之國際事故調查合作規定，提供所有事故調查之協助，以利航空器維修品質之提升及事故調查程序之完整。 |
| 受建議單位 |
| 內政部 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-518 花蓮鳳林馬太鞍溪堤防迫降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-07-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 儘速建立一專職、專責、有效之飛安監理機制，以改善公務航空器之飛航安全。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-518 花蓮鳳林馬太鞍溪堤防迫降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-07-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 規劃常年訓練之內容應將特搜隊員同乘之風險列入考量。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-518 花蓮鳳林馬太鞍溪堤防迫降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-07-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 協議現有及未來所有機型之製造廠必須依據ICAO ANNEX 13之國際事故調查合作規定，提供所有事故調查之協助，以利航空器維修品質之提升及事故調查程序之完整。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-518 花蓮鳳林馬太鞍溪堤防迫降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-07-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視任務前航機載重之計算、審核程序及歸檔的作業機制及執行過程，並加強駕駛員載重平衡之教育訓練，以有效避免載重計算錯誤的發生，並建立有效之審核機制以確保計算之正確性。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-518 花蓮鳳林馬太鞍溪堤防迫降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-07-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 評估UH-1H型機目前可使用之訓練方式及資源，建立該機隊低高度發動機失效緊急程序之適當術科訓練，以加強駕駛員之處置能力。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-518 花蓮鳳林馬太鞍溪堤防迫降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-07-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 注意及加強該型機駕駛員起飛相關之操作程序，以避免起飛時油門未置於最大馬力肇致事故之可能。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 0103 Air Creation 超輕型載具飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-03-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強對超輕型載具合法活動之宣導及取締違法活動。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 0103 Air Creation 超輕型載具飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-03-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 規範載具所有人及操作人應具備與使用有效之維護手冊，確實記錄並保存載具及發動機之安裝、使用及維修等相關資料。 |
| 受建議單位 |
| 超輕活動團體、超輕型載具所有人及操作人 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 0103 Air Creation 超輕型載具飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-03-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 規範載具操作人遵照手冊操作限制進行飛航活動。 |
| 受建議單位 |
| 超輕活動團體、超輕型載具所有人及操作人 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 0103 Air Creation 超輕型載具飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-03-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 規範載具所有人及操作人確遵超輕型載具相關法規，進行合法飛航活動。 |
| 受建議單位 |
| 超輕活動團體、超輕型載具所有人及操作人 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 中興航空公司 BK-117 型機 國籍標誌及登記號碼 B-77008 於金門機場落地時墜毀 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-01-018 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強監理中興航空航空公司座艙語音紀錄器系統年度檢查作業。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 中興航空公司 BK-117 型機 國籍標誌及登記號碼 B-77008 於金門機場落地時墜毀 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-01-017 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強監理中興航空公司與直昇機原構型不同之改裝工程紀錄之完整性。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 中興航空公司 BK-117 型機 國籍標誌及登記號碼 B-77008 於金門機場落地時墜毀 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-01-016 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求機場重新檢視緊急醫療服務機（EMS）於夜間起降時之消救人力與裝備配置。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 中興航空公司 BK-117 型機 國籍標誌及登記號碼 B-77008 於金門機場落地時墜毀 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-01-015 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求機場管制臺依規定於作業時間外，接獲航空器起飛資料後，立即通知航空氣象臺，以儘速進行天氣觀測作業。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 中興航空公司 BK-117 型機 國籍標誌及登記號碼 B-77008 於金門機場落地時墜毀 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-01-014 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求近場管制臺依規定執行於塔臺作業時間外，航空器之通報作業；以及與航空器建立通訊連絡後，提供完整之天氣資訊。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 中興航空公司 BK-117 型機 國籍標誌及登記號碼 B-77008 於金門機場落地時墜毀 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-01-013 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求航詢員於駕駛員遞交飛航計劃書時，依規定提供相關天氣資料。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 中興航空公司 BK-117 型機 國籍標誌及登記號碼 B-77008 於金門機場落地時墜毀 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-01-012 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視EMS任務機特性、飛航服務之整體性，訂定完整的EMS任務機通報及作業程序，以提供所需之飛航服務。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 中興航空公司 BK-117 型機 國籍標誌及登記號碼 B-77008 於金門機場落地時墜毀 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-01-011 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 對中興航空公司駕駛員儀器飛航之本職學能，及該公司對駕駛員儀器飛航之訓練及要求，執行一次特別檢視，以確保駕駛員之儀器飛航能力符合法規要求。（國內其他普通航空業，視實際情況需要實施） |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 中興航空公司 BK-117 型機 國籍標誌及登記號碼 B-77008 於金門機場落地時墜毀 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-01-010 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視契約內容，進行任務完成時限與夜間返航之作業風險評估。 |
| 受建議單位 |
| 中興航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 中興航空公司 BK-117 型機 國籍標誌及登記號碼 B-77008 於金門機場落地時墜毀 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-01-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強檢視公司內部之違規行為，以確保所屬人員遵照各項法規及手冊規範執行任務與業務。 |
| 受建議單位 |
| 中興航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 中興航空公司 BK-117 型機 國籍標誌及登記號碼 B-77008 於金門機場落地時墜毀 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-01-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視及確按座艙語音紀錄器系統年度檢查作業執行。 |
| 受建議單位 |
| 中興航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 中興航空公司 BK-117 型機 國籍標誌及登記號碼 B-77008 於金門機場落地時墜毀 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-01-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視航空器系統與相關修護手冊或資料之完整性，並補足之。 |
| 受建議單位 |
| 中興航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
