運輸安全改善建議
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1104筆資料
改善建議編號 | 事故名稱 / 改善建議內容 | 受建議單位 | 狀態 | 分項執行計畫 |
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遠東航空公司 EF1201 班機 BOEING MD-82型機 國籍登記號碼 B-28011 於嘉義機場著陸時偏出跑道 | ||||
ASC-ASR-00-10-009 | 增訂航空站航務人員於事故發生時之CVR斷電確認作業程序。 | 交通部民用航空局 | 結案 | |
ASC-ASR-00-10-008 | 對嘉義及國內各軍民合用機場之場站設施包括跑滑道障礙物及天氣觀測設備等進行評估,如有不符國際標準或民航法規,應協調相關單位進行改善。 | 交通部 | 結案 | |
凌天航空公司 UH-12E 直昇機 國籍登記號碼 B-31007 於高雄縣旗山鎮高屏溪攔砂壩集水區執行空中農藥噴灑任務落水 | ||||
ASC-ASR-00-10-007 | 加強查核業者之「組員資源管理」計劃內容是否符合實際需要,是否切實執行。要求業者將「組員資源管理」列為定期複訓之課程,並列入訓練手冊。 | 交通部民用航空局 | 結案 | |
ASC-ASR-00-10-006 | 加強查核業者是否確實遵守目視飛航規則中,有關目視天氣標準與最低飛航高度等規定。 | 交通部民用航空局 | 結案 | |
ASC-ASR-00-10-005 | 要求普通航空業者確按「直昇機飛航作業管理程序」第九十一條規定實施飛航作業,並對本程序第三十五條之適用性進行評估。 | 交通部民用航空局 | 結案 | |
ASC-ASR-00-10-004 | 執行並落實飛航組員之訓練及考核。 | 凌天航空 | 非本國政府機關,由其相關主管機關督導 | |
ASC-ASR-00-10-003 | 將「組員資源管理」列入定期複訓課程。 | 凌天航空 | 非本國政府機關,由其相關主管機關督導 | |
ASC-ASR-00-10-002 | 加強訓練手冊有關目視飛航之各種安全課程,以提昇人員對飛航安全之狀況警覺。 | 凌天航空 | 非本國政府機關,由其相關主管機關督導 | |
ASC-ASR-00-10-001 | 陸上作業有越水飛航需要時,應配置越水飛航裝備,以確保機上人員安全。 | 凌天航空 | 非本國政府機關,由其相關主管機關督導 | |
中華航空公司 CI7552 班機 BOEING 737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16805 於日本佐賀機場過境檢查發現 機腹蒙皮 30 吋(77 公分)裂縫 | ||||
ASC-ASR-00-09-004 | FAA MRBR及波音MPD之設計,結構性檢查計畫雖須移除隔熱棉,檢查人員可直接目視發現失效結構蒙皮,但因未屆規定之8年期限,未能偵測出蒙皮結構失效情況;區域性檢查計畫雖於事故前在該區執行過一次檢查,但因未移除隔熱棉之作業模式,以致未能發現當時結構損害是否即已存在,因此無論結構性檢查計畫或是區域性檢查計畫,皆無法防範並偵測類似結構組件腐蝕失效之情形。華航AMP係完全參照FAA MRBR及波音MPD而製作,亦無法偵測並防範類似失效情形,民航局應督導華航依據本事故經驗研擬對策,彌補現行AMP未能偵測及防範類似結構失效之缺失。 | 交通部民用航空局 | 結案 | |
華信航空公司 AE737 班機 FOKKER50 型機 國籍登記號碼 B-12272 立榮航空公司移機 MD 90 型機 國籍登記號碼 B-17920 於臺北松山國際機場地面碰撞 | ||||
ASC-AIR-02-10-007 | 重新檢視航空站機坪引導標線、機間距,使其符合國際民航組織之標準,並訂定遵循機坪引導標線之程序。 | 交通部民用航空局 | 結案 | |
ASC-AIR-02-10-006 | 明訂涉及地勤業督導業務之相關單位,如空運組、標準組及航空站航務組等,在職權、各單位之工作區隔與銜接等之明確規範,並依地勤業監理與督導之工作性質與職掌,制定出相關之導計畫及作業程序等,以為執行查核之準則。 | 交通部民用航空局 | 結案 | |
ASC-AIR-02-10-005 | 明確規範對航空器自停機位之後推路徑,並訂定相關安全規定。 | 交通部民用航空局 | 結案 | |
ASC-AIR-02-10-004 | 重行檢視「飛航服務總台中正近場管制塔台/台北國際航空站航務組工作協議書」,並釐清單位間之管理與安全責任。 | 交通部民用航空局 | 結案 | |
ASC-AIR-02-10-003 | 檢討勤務作業手冊中航機推/移機作業人員之責任、職掌、溝通管道,及溝通方式之標準作業程序。 | 立榮航空公司 | 非本國政府機關,由其相關主管機關督導 | |
ASC-AIR-02-10-002 | 檢討拖車後推航機時之作業規定,以確保拖車駕駛員於航機移位作業時能維持良好的視野。 | 立榮航空公司 | 非本國政府機關,由其相關主管機關督導 | |
ASC-AIR-02-10-001 | 執行航機推/移機作業時,確實依據勤務作業手冊之標準作程序執行人員派遣及作業。 | 立榮航空公司 | 非本國政府機關,由其相關主管機關督導 | |
德安航空公司 KAWASAKI BK117-B1 直昇機 國籍登記號碼 B-55502 於臺北瑞芳粗坑口山區 執行轉場飛渡任務 於儀器天氣情況中撞及地障 | ||||
ASC-ASR-9904-14/A | 落實航機飛航資料記錄器之裝設規則,並使「直昇機飛航作業管理程序」及「航空器適航檢定給證規則」內之相關法規一致。 | 交通部民用航空局 | 結案 | |
ASC-ASR-9904-01/O | 嚴格遵守民航法規內飛航計畫及任務簽派之作業規定。了解目視飛航之天氣限制,掌握不同空域及航路之天氣特性,以確保目視飛航安全。 | 德安航空公司 | 非本國政府機關,由其相關主管機關督導 | |
ASC-ASR-9904-02/O | 認知儀器飛航在國內飛航環境之必要性及重要性,於天氣情況未能明確掌握,考量按儀器飛航規則執行任務。 | 德安航空公司 | 非本國政府機關,由其相關主管機關督導 | |
ASC-ASR-9904-03/O | 加強駕駛員儀器飛航相關知識及飛行能力之訓練及對特殊裝備及系統特性之了解。 | 德安航空公司 | 非本國政府機關,由其相關主管機關督導 | |
ASC-ASR-9904-04/O | 配合民航局檢查及增修訂航務相關程序及規定以涵蓋正常,不正常及緊急情況之操作並能因應不同地區與任務之安全需求。 | 德安航空公司 | 非本國政府機關,由其相關主管機關督導 | |
ASC-ASR-9904-05/O | 落實執行駕駛員及航務人員之訓練及考核。 | 德安航空公司 | 非本國政府機關,由其相關主管機關督導 | |
ASC-ASR-9904-06/O | 注重飛航組員之協調並建立座艙組員間之標準操作程序,以發揮組員合作功能。 | 德安航空公司 | 非本國政府機關,由其相關主管機關督導 |
遠東航空公司 EF1201 班機 BOEING MD-82型機 國籍登記號碼 B-28011 於嘉義機場著陸時偏出跑道 |
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建議改善編號 |
ASC-ASR-00-10-009 |
事故名稱 / 改善建議內容 |
增訂航空站航務人員於事故發生時之CVR斷電確認作業程序。 |
受建議單位 |
交通部民用航空局 |
狀態 |
結案 |
分項執行計畫 |
遠東航空公司 EF1201 班機 BOEING MD-82型機 國籍登記號碼 B-28011 於嘉義機場著陸時偏出跑道 |
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建議改善編號 |
ASC-ASR-00-10-008 |
事故名稱 / 改善建議內容 |
對嘉義及國內各軍民合用機場之場站設施包括跑滑道障礙物及天氣觀測設備等進行評估,如有不符國際標準或民航法規,應協調相關單位進行改善。 |
受建議單位 |
交通部 |
狀態 |
結案 |
分項執行計畫 |
凌天航空公司 UH-12E 直昇機 國籍登記號碼 B-31007 於高雄縣旗山鎮高屏溪攔砂壩集水區執行空中農藥噴灑任務落水 |
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建議改善編號 |
ASC-ASR-00-10-007 |
事故名稱 / 改善建議內容 |
加強查核業者之「組員資源管理」計劃內容是否符合實際需要,是否切實執行。要求業者將「組員資源管理」列為定期複訓之課程,並列入訓練手冊。 |
受建議單位 |
交通部民用航空局 |
狀態 |
結案 |
分項執行計畫 |
凌天航空公司 UH-12E 直昇機 國籍登記號碼 B-31007 於高雄縣旗山鎮高屏溪攔砂壩集水區執行空中農藥噴灑任務落水 |
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建議改善編號 |
ASC-ASR-00-10-006 |
事故名稱 / 改善建議內容 |
加強查核業者是否確實遵守目視飛航規則中,有關目視天氣標準與最低飛航高度等規定。 |
受建議單位 |
交通部民用航空局 |
狀態 |
結案 |
分項執行計畫 |
凌天航空公司 UH-12E 直昇機 國籍登記號碼 B-31007 於高雄縣旗山鎮高屏溪攔砂壩集水區執行空中農藥噴灑任務落水 |
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建議改善編號 |
ASC-ASR-00-10-005 |
事故名稱 / 改善建議內容 |
要求普通航空業者確按「直昇機飛航作業管理程序」第九十一條規定實施飛航作業,並對本程序第三十五條之適用性進行評估。 |
受建議單位 |
交通部民用航空局 |
狀態 |
結案 |
分項執行計畫 |
凌天航空公司 UH-12E 直昇機 國籍登記號碼 B-31007 於高雄縣旗山鎮高屏溪攔砂壩集水區執行空中農藥噴灑任務落水 |
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建議改善編號 |
ASC-ASR-00-10-004 |
事故名稱 / 改善建議內容 |
執行並落實飛航組員之訓練及考核。 |
受建議單位 |
凌天航空 |
狀態 |
非本國政府機關,由其相關主管機關督導 |
分項執行計畫 |
凌天航空公司 UH-12E 直昇機 國籍登記號碼 B-31007 於高雄縣旗山鎮高屏溪攔砂壩集水區執行空中農藥噴灑任務落水 |
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建議改善編號 |
ASC-ASR-00-10-003 |
事故名稱 / 改善建議內容 |
將「組員資源管理」列入定期複訓課程。 |
受建議單位 |
凌天航空 |
狀態 |
非本國政府機關,由其相關主管機關督導 |
分項執行計畫 |
凌天航空公司 UH-12E 直昇機 國籍登記號碼 B-31007 於高雄縣旗山鎮高屏溪攔砂壩集水區執行空中農藥噴灑任務落水 |
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建議改善編號 |
ASC-ASR-00-10-002 |
事故名稱 / 改善建議內容 |
加強訓練手冊有關目視飛航之各種安全課程,以提昇人員對飛航安全之狀況警覺。 |
受建議單位 |
凌天航空 |
狀態 |
非本國政府機關,由其相關主管機關督導 |
分項執行計畫 |
凌天航空公司 UH-12E 直昇機 國籍登記號碼 B-31007 於高雄縣旗山鎮高屏溪攔砂壩集水區執行空中農藥噴灑任務落水 |
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建議改善編號 |
ASC-ASR-00-10-001 |
事故名稱 / 改善建議內容 |
陸上作業有越水飛航需要時,應配置越水飛航裝備,以確保機上人員安全。 |
受建議單位 |
凌天航空 |
狀態 |
非本國政府機關,由其相關主管機關督導 |
分項執行計畫 |
中華航空公司 CI7552 班機 BOEING 737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16805 於日本佐賀機場過境檢查發現 機腹蒙皮 30 吋(77 公分)裂縫 |
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建議改善編號 |
ASC-ASR-00-09-004 |
事故名稱 / 改善建議內容 |
FAA MRBR及波音MPD之設計,結構性檢查計畫雖須移除隔熱棉,檢查人員可直接目視發現失效結構蒙皮,但因未屆規定之8年期限,未能偵測出蒙皮結構失效情況;區域性檢查計畫雖於事故前在該區執行過一次檢查,但因未移除隔熱棉之作業模式,以致未能發現當時結構損害是否即已存在,因此無論結構性檢查計畫或是區域性檢查計畫,皆無法防範並偵測類似結構組件腐蝕失效之情形。華航AMP係完全參照FAA MRBR及波音MPD而製作,亦無法偵測並防範類似失效情形,民航局應督導華航依據本事故經驗研擬對策,彌補現行AMP未能偵測及防範類似結構失效之缺失。 |
受建議單位 |
交通部民用航空局 |
狀態 |
結案 |
分項執行計畫 |
華信航空公司 AE737 班機 FOKKER50 型機 國籍登記號碼 B-12272 立榮航空公司移機 MD 90 型機 國籍登記號碼 B-17920 於臺北松山國際機場地面碰撞 |
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建議改善編號 |
ASC-AIR-02-10-007 |
事故名稱 / 改善建議內容 |
重新檢視航空站機坪引導標線、機間距,使其符合國際民航組織之標準,並訂定遵循機坪引導標線之程序。 |
受建議單位 |
交通部民用航空局 |
狀態 |
結案 |
分項執行計畫 |
華信航空公司 AE737 班機 FOKKER50 型機 國籍登記號碼 B-12272 立榮航空公司移機 MD 90 型機 國籍登記號碼 B-17920 於臺北松山國際機場地面碰撞 |
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建議改善編號 |
ASC-AIR-02-10-006 |
事故名稱 / 改善建議內容 |
明訂涉及地勤業督導業務之相關單位,如空運組、標準組及航空站航務組等,在職權、各單位之工作區隔與銜接等之明確規範,並依地勤業監理與督導之工作性質與職掌,制定出相關之導計畫及作業程序等,以為執行查核之準則。 |
受建議單位 |
交通部民用航空局 |
狀態 |
結案 |
分項執行計畫 |
華信航空公司 AE737 班機 FOKKER50 型機 國籍登記號碼 B-12272 立榮航空公司移機 MD 90 型機 國籍登記號碼 B-17920 於臺北松山國際機場地面碰撞 |
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建議改善編號 |
ASC-AIR-02-10-005 |
事故名稱 / 改善建議內容 |
明確規範對航空器自停機位之後推路徑,並訂定相關安全規定。 |
受建議單位 |
交通部民用航空局 |
狀態 |
結案 |
分項執行計畫 |
華信航空公司 AE737 班機 FOKKER50 型機 國籍登記號碼 B-12272 立榮航空公司移機 MD 90 型機 國籍登記號碼 B-17920 於臺北松山國際機場地面碰撞 |
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建議改善編號 |
ASC-AIR-02-10-004 |
事故名稱 / 改善建議內容 |
重行檢視「飛航服務總台中正近場管制塔台/台北國際航空站航務組工作協議書」,並釐清單位間之管理與安全責任。 |
受建議單位 |
交通部民用航空局 |
狀態 |
結案 |
分項執行計畫 |
華信航空公司 AE737 班機 FOKKER50 型機 國籍登記號碼 B-12272 立榮航空公司移機 MD 90 型機 國籍登記號碼 B-17920 於臺北松山國際機場地面碰撞 |
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建議改善編號 |
ASC-AIR-02-10-003 |
事故名稱 / 改善建議內容 |
檢討勤務作業手冊中航機推/移機作業人員之責任、職掌、溝通管道,及溝通方式之標準作業程序。 |
受建議單位 |
立榮航空公司 |
狀態 |
非本國政府機關,由其相關主管機關督導 |
分項執行計畫 |
華信航空公司 AE737 班機 FOKKER50 型機 國籍登記號碼 B-12272 立榮航空公司移機 MD 90 型機 國籍登記號碼 B-17920 於臺北松山國際機場地面碰撞 |
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建議改善編號 |
ASC-AIR-02-10-002 |
事故名稱 / 改善建議內容 |
檢討拖車後推航機時之作業規定,以確保拖車駕駛員於航機移位作業時能維持良好的視野。 |
受建議單位 |
立榮航空公司 |
狀態 |
非本國政府機關,由其相關主管機關督導 |
分項執行計畫 |
華信航空公司 AE737 班機 FOKKER50 型機 國籍登記號碼 B-12272 立榮航空公司移機 MD 90 型機 國籍登記號碼 B-17920 於臺北松山國際機場地面碰撞 |
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建議改善編號 |
ASC-AIR-02-10-001 |
事故名稱 / 改善建議內容 |
執行航機推/移機作業時,確實依據勤務作業手冊之標準作程序執行人員派遣及作業。 |
受建議單位 |
立榮航空公司 |
狀態 |
非本國政府機關,由其相關主管機關督導 |
分項執行計畫 |
德安航空公司 KAWASAKI BK117-B1 直昇機 國籍登記號碼 B-55502 於臺北瑞芳粗坑口山區 執行轉場飛渡任務 於儀器天氣情況中撞及地障 |
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建議改善編號 |
ASC-ASR-9904-14/A |
事故名稱 / 改善建議內容 |
落實航機飛航資料記錄器之裝設規則,並使「直昇機飛航作業管理程序」及「航空器適航檢定給證規則」內之相關法規一致。 |
受建議單位 |
交通部民用航空局 |
狀態 |
結案 |
分項執行計畫 |
德安航空公司 KAWASAKI BK117-B1 直昇機 國籍登記號碼 B-55502 於臺北瑞芳粗坑口山區 執行轉場飛渡任務 於儀器天氣情況中撞及地障 |
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建議改善編號 |
ASC-ASR-9904-01/O |
事故名稱 / 改善建議內容 |
嚴格遵守民航法規內飛航計畫及任務簽派之作業規定。了解目視飛航之天氣限制,掌握不同空域及航路之天氣特性,以確保目視飛航安全。 |
受建議單位 |
德安航空公司 |
狀態 |
非本國政府機關,由其相關主管機關督導 |
分項執行計畫 |
德安航空公司 KAWASAKI BK117-B1 直昇機 國籍登記號碼 B-55502 於臺北瑞芳粗坑口山區 執行轉場飛渡任務 於儀器天氣情況中撞及地障 |
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建議改善編號 |
ASC-ASR-9904-02/O |
事故名稱 / 改善建議內容 |
認知儀器飛航在國內飛航環境之必要性及重要性,於天氣情況未能明確掌握,考量按儀器飛航規則執行任務。 |
受建議單位 |
德安航空公司 |
狀態 |
非本國政府機關,由其相關主管機關督導 |
分項執行計畫 |
德安航空公司 KAWASAKI BK117-B1 直昇機 國籍登記號碼 B-55502 於臺北瑞芳粗坑口山區 執行轉場飛渡任務 於儀器天氣情況中撞及地障 |
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建議改善編號 |
ASC-ASR-9904-03/O |
事故名稱 / 改善建議內容 |
加強駕駛員儀器飛航相關知識及飛行能力之訓練及對特殊裝備及系統特性之了解。 |
受建議單位 |
德安航空公司 |
狀態 |
非本國政府機關,由其相關主管機關督導 |
分項執行計畫 |
德安航空公司 KAWASAKI BK117-B1 直昇機 國籍登記號碼 B-55502 於臺北瑞芳粗坑口山區 執行轉場飛渡任務 於儀器天氣情況中撞及地障 |
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建議改善編號 |
ASC-ASR-9904-04/O |
事故名稱 / 改善建議內容 |
配合民航局檢查及增修訂航務相關程序及規定以涵蓋正常,不正常及緊急情況之操作並能因應不同地區與任務之安全需求。 |
受建議單位 |
德安航空公司 |
狀態 |
非本國政府機關,由其相關主管機關督導 |
分項執行計畫 |
德安航空公司 KAWASAKI BK117-B1 直昇機 國籍登記號碼 B-55502 於臺北瑞芳粗坑口山區 執行轉場飛渡任務 於儀器天氣情況中撞及地障 |
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建議改善編號 |
ASC-ASR-9904-05/O |
事故名稱 / 改善建議內容 |
落實執行駕駛員及航務人員之訓練及考核。 |
受建議單位 |
德安航空公司 |
狀態 |
非本國政府機關,由其相關主管機關督導 |
分項執行計畫 |
德安航空公司 KAWASAKI BK117-B1 直昇機 國籍登記號碼 B-55502 於臺北瑞芳粗坑口山區 執行轉場飛渡任務 於儀器天氣情況中撞及地障 |
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建議改善編號 |
ASC-ASR-9904-06/O |
事故名稱 / 改善建議內容 |
注重飛航組員之協調並建立座艙組員間之標準操作程序,以發揮組員合作功能。 |
受建議單位 |
德安航空公司 |
狀態 |
非本國政府機關,由其相關主管機關督導 |
分項執行計畫 |