調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 該機後紅邊旋翼減震器組件接頭破壞係因大氣腐蝕,其疲勞斷面逐漸擴展,致使組件接頭強度低於操作應力而斷裂。
  2. 該機飛行時間逾600小時未按適航指令AD91-03-01定期執行週檢,顯示空勤總隊之適航查核失效。

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與風險有關
• 1. 該次任務坐於副駕駛席位之副駕駛員1不具備該型機駕駛員及飛航教師資格。
  2. 該機飛航組員未依規定執行酒精檢測。
  3. 該機裂斷之後紅邊旋翼減震器組件無可用掛簽,造成適航疑慮及定更定檢管制困難。
  4. 亞航於民國93年初發現已生效多年之AD91-03-01要求事項未執行時,未及時採取有效之積極作為,顯示其内部安全管理機制欠周延。
  5. 亞航於AD91-03-01納入定更定檢項目審核通過前,未持續列管該AD。
  6. 空勤總隊提供契約商據以執行之機務相關規範中,對於屬定更定檢作業之AD列管機制欠周延。
  7. 空勤總隊延誤「航空器維護能力手冊」定更定檢項目管制表修訂程序,相關飛安管理機制亦未能及時發現,有效改正。
  8. 空勤總隊成立后,採航、機務等單位成員兼任飛安管理業務之編制方式,影響須維持中立客觀之飛安督導、飛安事件調查或飛安報告處理等業務執行成效。現行飛安管理組織,仍未完善發揮飛航安全管理制度之功能。
  9. 公務航空器於亞航維修廠之適航業務無專人負責查核及督導,使其適航品質受限。

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其他
• 1. 該機載重與平衡在限制範圍内;本次事故與駕駛員操作、航管及天氣因素無關。
  2. 正、副駕駛員在事故前72小時内之工作及休息正常;無證據顯示在事故發生時,受生理、心理或藥物、酒精等影響。
  3. 空勤總隊之「航空作業手冊管理規定」或其它航務相關手冊中未包含服務通報或適航指令在内之相關飛航及適航資訊審核程序。

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改善建議

致內政部
1. 儘速建立對所屬航空器於委外維修廠之查核機制，以提昇適航品質。

致內政部空中勤務總隊
1. 重新檢視及強化有關適航指令之控管及處理機制。
2. 訂定航務相關適航指令、服務通報、美軍飛安通報、航空安全通報及機務相關定...
3. 重新檢視航空作業相關手冊，以符合「航空作業手冊管理規定」之要求。
4. 重新檢視飛安人員專業及專責需求，並據以強化相關業務之監理機制。

致亞洲航空公司
1. 重新檢視及強化有關適航指令之控管及處理機制。