調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 事故車輛進入港區後，雨勢逐漸變大，加上夜間昏暗以及擋風玻璃透光度偏低等因素，影響事故駕駛員之視線，同時又受乘客之指示以及可能受到路旁紐澤西護欄擺向之影響，而左轉離開工作船渠道路，事故車緩慢駛離工作船渠道路後，雖於曾制動煞車，但已無法及時煞停而落海。

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與風險有關
• 1. 臺中港管制區內之道路不適用道路交通標誌標線號誌設置規則，臺灣港務公司未參照既有之道路交通標誌標線號誌設置規則，亦無明訂對應之交通工程設置規定，以供港區道路通行車輛依循，恐將提高港區內通行車輛發生事故之風險。
  2. 臺灣港務公司除於工作船渠突堤入口處設置一般車輛禁止進入警示標誌外，於工作船渠道路未設置適當之警告標誌及標線，以及工作船渠碼頭附近區域未設置適當之車擋設施，可能增加車輛墜海之風險。
  3. 本事故雖非視線不佳單一因素所造成，惟於事故當時為夜間且大雨之外在環境條件下，隔熱紙之低透光度實有可能成為影響駕駛員視線之因素之一。
  4. 臺灣港務公司於核發港區通行證時，並無提供相關人員及車輛通行之安全指引，亦無安排相關道路安全講習或訓練課程，人員無法得知進入港區時之限制及管制措施，當一般車輛行駛於碼頭或附近區域時可能會發生意外事故。

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其他
• 1. 交通部公路總局現行計程車隔熱紙檢驗方式仍可能受到環境光源亮度以及檢驗人員個人感受度不同而有不同認定結果，相較於國外有明確法規並規定使用透光度檢測儀進行檢驗，我國對於計程車之檢驗標準較不明確，且認定方式較不科學。
  2. 交通部及各直轄市政府對於計程車客運業均未建立完整之安全考核機制。
  3. 計程車客運業分別由交通部及各直轄市政府主管，全國無統一之考核機制，若由各主管機關自訂各自之安全考核機制，可能造成各主管機關對於計程車客運業安全上的要求有不一致的狀況。
  4. 事故駕駛員持有交通部公路總局核發之有效駕駛執照，以及臺中市政府警察局核發之計程車駕駛人執業登記證。
  5. 事故車輛掛載監理機關頒發之有效牌照；依行車紀錄器影像紀錄，事故車輛進入臺中港區北五路管制站後，行駛於北五路上轉至工作船渠，駕駛操作車輛無異常狀況，無證據顯示車輛轉向操作及煞車系統有異常之情形情形。

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改善建議

致臺灣港務股份有限公司
1. 強化現有港區通行管理機制，核發港區人員及車輛通行證時，應告知港區通行之限制及管制措施，例如提供之安全指引文件或進行道路安全宣導，以提升人員通行港區之安全意識。
2. 於港區內可能發生車輛墜海之區域設置適當之警示標示或可反光之車擋設施，避免發生車輛墜海事故。

致交通部
1. 參照「道路交通標誌標線號誌設置規則」規定，於國際商港內道路設置標誌、標線、號誌，以明確區隔港區道路以及工作區域，及提供港區道路通行車輛依循。
2. 強化計程車車窗玻璃黏貼隔熱紙之透光度檢驗方式，明訂透光度檢驗標準，於計程車定期檢驗時，使用透光度檢測儀進行檢驗，以減少驗車爭議，並確保行車安全。
3. 共同研討計程車客運業之安全考核機制，建立全國一致且符合法規要求之考核規範。

致臺北市政府
1. 共同研討計程車客運業之安全考核機制，建立全國一致且符合法規要求之考核規範。

致新北市政府
1. 共同研討計程車客運業之安全考核機制，建立全國一致且符合法規要求之考核規範。

致桃園市政府
1. 共同研討計程車客運業之安全考核機制，建立全國一致且符合法規要求之考核規範。

致臺中市政府
1. 共同研討計程車客運業之安全考核機制，建立全國一致且符合法規要求之考核規範。

致臺南市政府
1. 共同研討計程車客運業之安全考核機制，建立全國一致且符合法規要求之考核規範。

致高雄市政府
1. 共同研討計程車客運業之安全考核機制，建立全國一致且符合法規要求之考核規範。