運輸安全改善建議
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長榮航空公司 BR 67 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16410 於曼谷機場旅客下機時客艙後段通氣崁板冒煙
| 長榮航空公司 BR 67 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16410 於曼谷機場旅客下機時客艙後段通氣崁板冒煙 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-02-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 該機從曼谷往倫敦再返回桃園之載客飛行過程，航機部分客艙地板結構已受熱損壞，長榮應強化外站簽放機制，避免類似情事之再發生。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 67 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16410 於曼谷機場旅客下機時客艙後段通氣崁板冒煙 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-02-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 依據 AMM 審視 1A62IN 及所有類似工單內容，增訂隔熱毯遭受 CIC 污染後之檢視及處置方法等，俾便維修人員確實遵照實施。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 67 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16410 於曼谷機場旅客下機時客艙後段通氣崁板冒煙 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-02-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 參考波音服務信函 747-SL-25-170-B，重視波音機隊經驗，加強客貨艙污染清除之實質評估，據以修訂維修計畫並確實執行。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 67 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16410 於曼谷機場旅客下機時客艙後段通氣崁板冒煙 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-02-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 量測並改善同型機隊於機身站位 STA 2060 處電纜線安裝不當產生額外負載之問題。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 日本航空公司 JAL 653 班機 B767-300ER 型機 日本國登記號碼 JA613J 桃園國際機場進場階段客艙冒煙起火 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-12-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 向國際民航組織提案，考量增加可隨身攜帶登機打火機之限制條件，如：需連續致動兩個或以上之操作裝置方能點燃。 |
| 受建議單位 |
| 日本民航局 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 日本航空公司 JAL 653 班機 B767-300ER 型機 日本國登記號碼 JA613J 桃園國際機場進場階段客艙冒煙起火 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-12-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導日航依所提出有關客艙組員之飛安改善建議確實執行。 |
| 受建議單位 |
| 日本民航局 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 日本航空公司 JAL 653 班機 B767-300ER 型機 日本國登記號碼 JA613J 桃園國際機場進場階段客艙冒煙起火 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-12-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 持續掌握國際民航組織對於限制藍焰型式或使用於雪茄之打火機攜帶登機之法規修訂進度；於國際法規未修訂前，研擬暫行方式，避免該類打火機遺留於機上，發生潛在危險。 |
| 受建議單位 |
| 日本民航局 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 日本航空公司 JAL 653 班機 B767-300ER 型機 日本國登記號碼 JA613J 桃園國際機場進場階段客艙冒煙起火 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-12-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 於國際法規修訂前，考量增加可隨身攜帶登機打火機之限制條件，如：需制動連續兩個或以上之操作裝置方能點燃。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 日本航空公司 JAL 653 班機 B767-300ER 型機 日本國登記號碼 JA613J 桃園國際機場進場階段客艙冒煙起火 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-12-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 持續掌握國際民航組織對於限制藍焰型式或使用於雪茄之打火機攜帶登機之法規修訂進度；於國際法規未修訂前，研擬暫行方式，避免該類打火機遺留於機上，發生潛在危險。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 日本航空公司 JAL 653 班機 B767-300ER 型機 日本國登記號碼 JA613J 桃園國際機場進場階段客艙冒煙起火 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-12-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求客艙組員改進本調查報告中客艙組員未依該公司「客艙失火消防通則」確實遵守之項目，並納入年度複訓項目執行。 Require cabin crew t follow the procedures in your “General Provision on Cabin Fire fighting”, and include them in the annual recurrent training. |
| 受建議單位 |
| 日本航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI 641 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18202 曼谷上空遭遇亂流 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-013 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 評估提供乘客安全教育或任何可提醒乘客之媒介中，增加有關亂流危害，以有效強化乘客繫妥安全帶之自我意識。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI 641 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18202 曼谷上空遭遇亂流 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-012 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 參考本調查報告之內容，檢視各航空器使用人有關亂流預防與處置作業程序之合宜性。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI 641 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18202 曼谷上空遭遇亂流 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-011 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視本會已發布之飛航事故調查報告中有關亂流預防及處置之飛安改善建議及民航局AC No: 120-037防止空中亂流所造成之傷害通告、AC No: 121-001乘客安全提示及提示卡、AC No: 120-32B安全管理系統、AC No: 120-036飛航組員與客艙組員間之協調溝通、AC No: 120-034｢航務｣與｢客艙安全｣人為因素發展原則與執行方式之執行情形，以有效減少因亂流事件而造成人員受傷之事故。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI 641 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18202 曼谷上空遭遇亂流 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-010 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強座艙長於無預警或時間急迫事故中之緊急應變指揮、統合、優先順序設定、及資源運用等能力。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI 641 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18202 曼谷上空遭遇亂流 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化客艙組員有關職災安全之觀念，包括：組員就座時繫妥安全帶、亂流後先確認執行工作之安全性、血媒性病原之風險、無菌手套使用時機與方式、流血乘客之處理、客艙染血物品之處理等。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI 641 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18202 曼谷上空遭遇亂流 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視並落實相關作業手冊有關亂流預防與處置之標準作業程序，包括：解除中度以上亂流之方式、亂流後受傷情形與程度之統計、通報與更新、多數客艙組員失能時之處置、及大量傷患之處理與後送原則等。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI 641 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18202 曼谷上空遭遇亂流 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 落實乘客與客艙組員就座或亂流預警時繫妥安全帶之執行與宣導，包括提升安全帶檢查強度、旅客安全帶檢查時機，作業手冊中之預防與處置程序及執行方法。評估於起飛前之乘客安全教育、乘客安全提示卡、繫妥安全帶廣播、客艙娛樂系統、或任何可提醒乘客之媒介中，增加有關亂流危害、統計數據、及實際案例之資訊之可行性。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI 641 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18202 曼谷上空遭遇亂流 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強駕駛員對於避讓積雨雲以確保飛航安全之相關訓練與宣導，使駕駛員能具備良好之判斷及規劃能力，於航行中避開已知可能有不穩定氣流存在之區域。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 0320 AEROS 超輕型載具飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強對超輕型載具合法活動之宣導及取締違法活動。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI 687 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18211 飛航中遭遇亂流 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強乘員確實繫妥安全帶之有效措施，如：請航空公司加強對每航班乘員之宣導、強化客艙查核作業並定期檢討成效。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI 687 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18211 飛航中遭遇亂流 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視駕駛艙與客艙之亂流預防與處置程序於相關組員作業手冊、訓練及考核等，需力求簡單、明確且一致，使能有效且確實執行，包括： (1)落實強化客艙組員檢查乘客繫妥安全帶之程序及執行技巧； (2)訂定客艙組員安全檢查之責任區域及動線； (3)重新檢視並落實組員失能代理程序之執行； (4)增訂客艙有較多傷患時之應變處理及後送準備原則； (5)落實駕駛艙主動告知客艙組員可預期亂流資訊之程序； (6)明訂駕駛員解除中度以上亂流之明確指示程序及標準用語； (7)增訂組員告知乘客該公司對應亂流之政策及歷年統計數據之程序。 (8)加強CRM訓練。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI 687 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18211 飛航中遭遇亂流 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視航務手冊有關顯著危害天氣之空中報告規定，並要求駕駛員確實執行。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI 687 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18211 飛航中遭遇亂流 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強駕駛員對氣象雷達「使用指導」熟悉度之要求及考驗。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-023 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 修正區管中心北部席之測試紀錄表測試程序，使能涵蓋本區東北部SALMI及BULAN等交管點附近區域之工作情況。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-022 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化航管單位間溝通協調聯繫以及航管作業之訓練、考核，及緊急情況之處理。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-021 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化航管單位間溝通協調聯繫以及航管作業之訓練、考核，及緊急情況之處理。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-020 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 審閱程序中有關緊急情況下航管員應考量以指示正常航空器更換無線電波道方式，以避免更增加危難航空器駕駛員工作負荷。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-019 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強管制員對遇險航空器之緊急協助及狀況警覺，確依飛航管理程序之緊急協助規定，儘速掌握「緊急情況之性質」及「駕駛員之期望」時效，提供危難航空器最大之協助、最高之優先次序，並考慮駕駛員工作負荷及無線電通信有關之人為因素。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-018 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 修正「飛航管理程序」中文版第2-4-15節「為澄清而加重語氣」程序，以符合第1-2-1節「字義」規定，並與英文版之意義一致。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-017 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求管制員確實執行近似呼號之航空器特別強調某些數字或文字，並通知相關駕駛員以利區別之飛航管理程序及規定。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
