立榮航空公司執行 BR 806 班機任務 MD-90 型機國籍標誌及登記號碼 B-17917 於桃園機場落地時偏離跑道-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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立榮航空公司執行 BR 806 班機任務 MD-90 型機國籍標誌及登記號碼 B-17917 於桃園機場落地時偏離跑道

事故類別

偏離跑道(RE)

發生時間

100-05-12

事故機型

BOEING/MD-90

發生地點

桃園國際航空站/跑道

事故簡介

立榮航空公司一架MD-90 BR806班機，國籍標誌及登記號碼B-17917，於本（100）年5月12日下午由澳門機場起飛執行載客任務，目的地為桃園國際機場，2036時，於 06跑道落地後，飛機向右偏，約於9千呎標示牌至7千呎標示牌處，主輪曾偏離跑道，之後返回跑道。滑回停機位後檢查發現航機主輪有刮傷痕跡。經檢視跑道，發現06跑道距離指示牌9千呎至7千呎處右側跑道邊燈計四具損壞。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 落地當時自 500 呎至落地期間有約 10 浬/時至 20 浬/時之左側風；飛航組員落地前未獲知風速顯著變化資訊；落地後未能及時伸展地面擾流板，致無法破壞機翼升力，減低地面風對航機右傾之影響；落地後左側風增至最大 18 浬/時，航機左機翼因側風使升力增加使左機翼上揚，操控駕駛員亦未及時向上風邊壓桿，克服左翼上揚現象，因而使航機產生向右坡度之右偏；側風落地時遭遇風標效應，飛航組員未能即時將反推力器回收至慢車減少側向分力，更加劇航機右偏，終致航機短暫偏出跑道。

與風險有關

1. 飛航組員通知航管完成進場準備時之外型、高度、空速及距離機場距離，未符該公司「交叉檢查執行」及「下降計劃」要求。
2. 飛航組員於航機高度較正常下降計畫高且速度較快時警覺不足；且未能於確認及討論後再執行相關操作。
3. 臺北近場臺桃南席管制員許可 BR806 進場時，該機攔截 ILS 之高度高於下滑道約 1,000 呎，且未提供航空器相關距離資料，增加駕駛員進場操作之風險。
4. 飛航組員下降前所獲之天氣資料及落地前塔台告知之天氣資料，符合副駕駛員落地操作標準，但此後因天氣變動，致使該機於落地前側風之變化已超出副駕駛員落地標準；落地前飛航組員並未獲知最新之天氣資料。
5. 臺北近場臺桃南席管制員未依「飛航管理程序」確認駕駛員是否收到最新之ATIS。
6. 塔臺機場席因廣播雷暴警報與能見度，以及其他航機徵詢雷雨天氣資訊，致未能掌握地面風之變化，並提供 BR806 地面風顯著變化之資訊。
7. 該機左右主輪及鼻輪三輪同時著陸，平飄至著陸期間之著陸姿態異常，未符MD90 標準操作手冊之要求。
8. 航機落地後出現偏側時正駕駛員未能及時接手。
9. 該二名飛航組員未能依照立榮航空 MD90 標準操作手冊要求實施呼叫，公司應加強航務自我督察作業。
10. 正駕駛於該機落地後，忽略檢查擾流板之狀態，在擾流板未自動展開時以手動方式使其展開。
11. 較可能造成該機落地後擾流板未自動展開之原因，係駕駛員雖有將減速板拉起但未拉至正確備動位置，或遺漏執行拉起減速板手柄至備動位置之動作，且於執行落地檢查時未完成確認。
12. 近場台管制員工作負荷過重，班務督導及協調員未視航行量及工作量變化，主動調配人力，開啟餽給席以分擔桃南席之管制工作。
13. 由近年的事故調查案例中，曾發現 2 次值班管制員未按「飛航管理程序」規定提供航空器重要天氣資料的情況，顯現訓練考核與席位查核作業未能發揮應有之改善機制。

其他

1. 飛航組員相關飛航資格，符合現行民航法規之規定。
2. 無證據顯示飛航組員於飛航中曾受任何生理、心理、藥物及酒精影響。
3. 該班機載重平衡在限制範圍內，無證據顯示本次事故與航機之維修及適航有關。
4. 該機飛航組員如能參考 ALAR Tool Kit 第 8.6 節內容，將可於飛航中適時獲得有關風之資訊。
5. 該機落地時鋪面有發生水飄的條件及環境，但因該機著陸後第 3 秒及第 4 秒左主輪離地，第 6 秒及第 7 秒右主輪離地，之後該機即偏出跑道，本次偏出跑道事故應非水飄現象所致。
6. 該機無線電高度 200 呎以下至主輪著陸期間，風切危害因子小於 0.1、CVR 及FDR 資料亦顯示機上風切警告系統（windshear alerting and guiding system）未致動、且當時地面觀測亦無風切警告，故無風切現象。
7. 該具 FDR 紀錄之「煞車踏板位置」、「煞車壓力」及「地面擾流板位置」三參數，非屬我國現行法規要求紀錄之 32 項必要參數，惟屬於 ICAO 第六號附約第 9 版之標準及建議措施所要求紀錄之 78 項必要參數。
8. 民航局航務檢查員於立榮航空部分航務相關主管從缺後，未要求立榮航空確實依航務手冊另行指派。
9. 我國民航法規未將民航運輸業之航務主管須具備民航運輸業駕駛員及航務相關督導或管理經驗列為必要條件。
10. 桃園機場 06/24 跑道鋪面橫坡度符合「民用機場設計暨運作規範」需求，但若跑道在降雨量大的狀況下仍可能造成跑道鋪面水深變高之現象。
11. 民航局欠缺機場跑道平坦度檢測指導之相關規定，另桃園機場未執行 06/24 跑道平坦度檢測。
12. 事故後，桃園機場 06/24 跑道摩擦係數值均高於摩擦係數養護規劃標準及最低抗滑標準。
13. 「台灣桃園國際機場活動區之巡場與維護作業程序」之不定期巡場程序，未依據「民用機場空側作業應注意事項」建議將惡劣天候狀況之條件（如：強風、大雨、霧或低能見度）加以敘明。
14. 該機落地後通報塔臺跑道煞車狀況為「poor」之後，該資訊有加報於後續之ATIS，但塔臺未將此資訊通知桃園機場公司航務處。
15. 桃園機場公司未依「民用機場設計暨運作規範」及「民用機場鋪砌道面狀況應注意事項」建議，將需增加特別抗滑檢測之情況納入如「臺灣桃園國際機場跑道鋪面摩擦阻力檢測及維護作業規定」等相關程序中。
16. 桃園機場 06/24 跑道落地之航機多屬高速著陸飛機，且跑道寬 60 公尺，適用「民用機場設計暨運作規範」建議設置跑道中心線燈之條件。