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復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區


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事故類別
操控下撞擊地障(CFIT)
發生時間
103-07-23
事故機型
ATR/ATR72
發生地點
機場外/馬公機場20跑道頭東北方約850公尺處/湖西鄉西溪村

事故簡介

民國103年7月23日,復興航空GE222航班,機型ATR-72,國籍標誌及登記號碼B-22810,由高雄小港機場起飛前往澎湖馬公機場,機上載有正、副駕駛員各1人、客艙組員2人、乘客54人,共計58人。
該機使用馬公機場VOR 20跑道進場,約於19:06時墜毀於馬公機場20跑道頭附近之湖西鄉西溪村,機上乘員48人死亡、10人受傷,另有地面居民5人受傷。

改善建議

    致復興航空公司
  1. 執行有效安全措施,以改正過去飛安會飛航事故調查報告、復興內部查核、民航...
  2. 澈底檢討公司安全管理系統及飛航組員訓練計畫,包括組員資源管理(CRM)...
  3. 慎密地檢討公司之安全管理系統(SMS),以改正下述項目中之重大缺失: ...
  4. 檢討並改善公司內部遵守規範之督導與查核系統,並建置一套有效之公司規範遵...
  5. 建立並執行有效之安全管理程序,例如以數據為基礎之疲勞風險管理系統(FR...
  6. 提供飛航組員適當之疲勞管理教育與訓練,包括執行任務時,管理疲勞與表現之...
  7. 在公司安全管理系統(SMS)中建置有效之變動管理系統,以確保重大之作業...
  8. 執行有效監控飛航組員是否遵守標準作業程序(SOPs),建置如線上安全查...
  9. 改善存在於航務與安管室之人力資源問題,包括: •飛航組員人...
    致ATR型機製造公司
  1. 建置更精進之飛航操作品質保證(FOQA)計畫,提供工作小組成員適當之訓...
  2. 評估改裝之可行性,使ATR72-500型飛機能夠安裝新型之增強型近地警...
  3. 重新檢視飛航資料紀錄器(FDR)解讀文件中之錯誤資訊,並及時提供修訂手...
    致交通部民用航空局
  1. 加強針對復興航空飛航組員紀律及遵守標準作業程序(SOPs)之監理。
  2. 建置一套更健全之監理流程或機制,以識別航空業者航務作業之安全相關系統缺...
  3. 提供檢查員評估航空業者安全管理系統(SMS)有效性所需之詳盡指引,包括...
  4. 提供檢查員完整之訓練及發展,以確保所有檢查員有效執行風險監理業務及航務...
  5. 加強檢查員之督導與績效評估,以確保所有檢查員有效執行監理業務,及有能力...
  6. 強化對於航空業者之監理,促使其將傳統安全管理提升至安全管理系統。
  7. 建立系統化之流程,以認定航空業者之安全風險水準。
  8. 檢討現行之監理計畫,以建置一套較為聚焦、以風險為基礎之模式,評估航空業...
  9. 確保航空業者對於飛航事故調查機關所提之所有飛安改善建議均已執行。
  10. 建立並提供航空業者詳細指引,俾利其執行有效之疲勞風險管理流程與訓練。
  11. 依各跑道之助導航設施,檢討現有跑道進場燈光系統設計,確保駕駛員有適當之...
  12. 檢討誤失進場點位置之設計程序,於不損及最低障礙物間隔高度原則下,提高駕...
  13. 要求塔臺管制員依據飛航管理程序(ATMP)之規定,於航機最後進場時提供...
  14. 與空軍司令部進行協調,以檢討及改善馬公機場民航航管與軍方人員雙方之天氣...
    致空軍總司令部
  1. 協調民航局以確保自動氣象觀測系統(AWOS)中,跑道視程(RVR)感應...
  2. 依據空軍氣象觀測手冊之規定,進行跑道視程(RVR)之報告作業。
  3. 與民航局進行協調,以檢討及改善馬公機場民航航管與軍方人員雙方之天氣資訊...

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