調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關

•         （一）飛航操作

  1. 事故航機於馬公機場進場時，飛航組員未遵照已頒布之20跑道非精確儀器進場程序，亦即有關最低下降高度（MDA）之要求。 正駕駛員（操控駕駛員）於儀器天氣情況（IMC）下，未獲得所需之目視參考，操控該機下降低於330呎之最低下降高度。 
  2. 事故航機通過誤失進場點（MAP1）前後，高度維持約168至192呎之間。 兩位駕駛員花費約13秒時間試圖目視尋找跑道環境，而未依已頒布之程序於通過誤失進場點或在此之前，執行誤失進場程序。
  3. 事故航機下降低於最低下降高度（MDA）後，因駕駛員操作及天氣狀況之因素，向左偏離進場航道並增加下降率。 飛航組員於進場最後階段對該機之位置喪失狀況警覺，未及時察覺並改正該機危險之飛行路徑，以避免撞擊地障。
  4. 事故航機最後進場階段，雷兩情形加劇， 最大而量達每分鐘1.8毫米，跑道視程（RVR）隨之下降至500公尺。 此一能見度之降低，對於飛航組員於進場階段為了辨識跑道環境而獲得所需目視參考之可能性，具有顯著影響。
  5. 飛航組員之協調，溝通以及對威脅與疏失之管理皆有 不當，危及該航班之飛航安全。 副駕駛員對於正駕駛員將航機下降至低於最低下降高度（MDA）之操作，未表示異議或提出質疑，反而配合正駕駛員進行低於最低下降高度之進場。 此外，副駕駛員未察覺該機偏離已頒布之儀器進場航道，或意識到偏離程序的操作可能增加可控飛行撞地（CFIT）事故之風險。 
  6. 飛航組員於該機高度72呎，飛越誤失進場點0.5浬時，始決定重飛，致無法避免飛機撞擊地障。
  7. 重飛決定下達後2秒，該機於飛航組員操控下撞擊馬公機場20路跑道頭東北方850公尺處之樹叢，航機受損後撞毀於附近民宅區。 強烈撞擊力道及隨後引發之火勢，導致組員與大多數乘客罹難。
  8. 飛航紀錄器資料顯示，事故航班中，飛航組員之操作屢屢違反標準作業程序（SOPS）。 飛航組員屢屢不遵守標準作業程序之行為形成一種操作文化，對高風險之操作司空見慣，並習以為常。 
  9. 飛航組員未遵守標準作業程序（SOPS）之作法，致該機良失與障物應有之隔離，亦使進場程序所設想之安全考量及風險管控失去效用，提高可控飛行撞 地（CFIT）之風險。 
     
     （二）天氣
     
     
  10. 事故當時馬公機場受參德姆颱風外國而帶影響，天氣狀況為大雷雨，能見度及風向風速有顯著之變化。

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與風險有關

•         （一）飛航操作

  1. 正駕駛員未依標準作業程序（SOPS）執行下降與進場提示，副駕駛員亦未對省略提示作出質疑，致飛航組員錯失 對進場落地相關之操作風險進行評估與管控之機會。 
  2. 正駕駛員可能對自身飛行技術過度自信，導致其決定持續進場至低於最低下降高度（MDA），而未考量此一決定涉及安全風險。
  3. 疲勞分析結果顯示，事故當時，正 駕駛員可能受事故前單日須飛航多航段，及每月高飛行時間，高值勤時間所積之疲勞影響，導致工作表現下降。
  4. 事故發生後，根據調查團隊於復興駕駛艙線上 觀察，以及與航務處人員之訪談內容，顯示復興ATR機隊常容忍飛航組員不遵守標準作業程序。
  5. 事故發生後，調查團隊於復興模擬機訓練中發現，飛航組員有未遵守標準作業程序（SOPS）之情形，但教師駕驗員並未指正。 復興對於飛航組員不遵守標準作業程序之行為，呈現容忍及習以為常的現象，顯示該公司的考驗及訓練系統本身欠缺效能，而航務管理部門也未能對之作出適切的監督。
  6. 根據飛安會過去對復興ATR飛航事故調查報告，駕駛艙線上觀察，模擬機訓練觀察，內/外部查核報告，以及包括航務主管在內之航務人員訪談皆顯示，復興ATR機隊飛航組員 未遵守標準作業程序（SOPS）之情形非僅見於事故航班，而是一再發生。 不遵守標準作業程序之行為係屬持續存在之系統統性問題，並已形成復興ATR機隊不良之安全文化。
     
     （二）航空公司安全管理
     
     
  7. 復興之風險管理程序及評估不當，安全會議成效不彰，安全風險指標不精準也不正確，管理高層安全承諾令人質疑，安全宣導不充分，飛航操作 品質保證（FOQA）系統未臻健全，航務與安管部門之資源與能力不足等因素，致使復興之安全管理系統未能發揮應有之功能。 
  8. 復興未能針對航務運作之重大改變，有效評估與降低相關之安全風險，例如ATR機隊擴張，飛航組員人力短缺，飛行時數及起降次數增加造成飛航組員因疲勞而生之 潛在風險。
  9. 過去飛安會於復興ATR飛航事故之調查報告中，已指出ATR機隊飛航組員未遵守標準作業程序（SOPS）之調查發現。 然而，復興並未落實相關之飛安改善建議。
  10. 復興之自我督察機制多以抽樣檢查方式執行，而非系統性之督察或系統性之自我評估，故自我督察未能確實指出並處理以下 安全缺失，包括飛航紅員不遵守標準作業程序之行為，駕駛員考驗及訓練缺之標準化作業，以及ATR機隊之高飛行次數。 在之前發生之事故及查核作業中業已指出該等缺失，且航務管理高層亦認為該等缺失確實為須處理之問題。 
  11. 復興年度督察計畫未針對前次督察發現之安全問題，監理機關查核發現，或事故調查之飛安改善建議，評估其實施計畫或改善措施是否有效執行。 復興之自我督察計畫不符合民航通告AC-120-002A之指引。
  12. 復興尚未訂定安全管理系統（SMS）建置計畫，使其未能有組織，有系統，完整及有效地發展其 安全管理系統，不利於復興建立健全且具應變能力之安全管理能量與功能。
  13. 民航局安全管理系統評估小組已指出復興在安全管理系統上之諸多缺失，但復興未能呼應民航局之要求予以 改善，以致錯失在各項運作上提升飛安保證水準之機會。
  14. 復興未建置以數據為評估基礎之疲勞風險管理系統（FRMS），或其他替代措施，管理機隊擴充及其他運作 因素所導致飛航組員疲勞而衍生之操作安全風險。
  15. GE222事故前，航務部門未設置ATR標準駕駛員，以督導標準作程序（SOPS）之落實，處理飛航操作品質保證（FOQA）系統 所發現之標準作業程序遵守相關事件，以及執行標準作業程序檢查（SOA）。 
  16. 復興安管宣受限於資源與能力，未能有效達成其被賦予之安全管理職責。 
  17. 復興安管室未指派人員參加飛行安全落實小組（FSAG），使得該公司錯失能夠更有效地識別，分析及降低飛航作業安全風險之機會。
  18. 復興之安全管理系統過度仰賴內部非主動 且非定期之報告體系，以致未能對安全風險產生充分之警覺性，復興也未善加運用外郵安全資訊資源，因而限縮了安全管理系統識別及評估安全風險之能量。 
  19. 復興之飛航操作品質保證（FOQA）系統參數設定與分析能力，仍不足以快速地識別出於進場過程中，或可能於其他飛航階段，發生不遵守標準作業程序（SOPS）之安全事件。 飛航操作品質保證系統對於該等事件之分析析能力與有效性不足，導致若干飛航操作過程中之安全問題無法被辦識或被改正。 復興亦未進一步調查經由飛航操作品質保證系統趨勢分析所識別出之飛航組員績效表現與安全水準下降之問題。 顯然飛航操作品質保證系統未被有效地應用在具有主動性之作業安全風險評估。
      
      （三）民航局監理作業
      
      
  20. 民航局對復興之監理未能辦識及/或督導改正若干重要之航務 安全缺失，諸如飛航組員未遵守操作程序，未達標準化之訓練作業，以及不符要求之安全管理作業。 
  21. 民航局未強制要求復興訂定及維護安全管理系統（SMS）建置計畫，使得監理機關錯失評估與確保該公司有能力建溫健全安全管理系統之機會。
  22. 過去飛安會調查報告已指出復興飛航組員未遵守標準作業程序（SOPS），以及駕駛員訓練與考驗之缺失，然而民航局未監控復興是否落實飛安會所提出的飛安改善建議， 導致未能確保復與已採行適當措施，以降低風險。
  23. 民航局提供檢查員之指引，不足以幫助渠等有效及持續評估業者管理系統之關鍵項目，包括組織架構及人力資源，主要管理 人員之適職性，組織變動，以及風險管理程序。
  24. 民航局未制定係統化之作業程序，以認定航空公司之風險估值。 
      
      （四）飛航服務與空軍
      
      
  25. 馬公機場之機場例行天氣報告及機場特別天氣報告中，跑道視程（RVR）之測報，不符合「空軍氣象觀測手冊」之要求。
  26. 天氣報告與 自動氣象觀測系統（AWOS）兩者關於跑道視程（RVR）值並不一致，導致管制員對於自動氣象觀測系統之跑道視程資料之可靠性感到疑惑。
  27. 最後進場期間，管制員未將20跑道之跑道視程（RVR）由1,600公尺降至800公尺，再降低的為500公尺之資訊機提供予事故飛航組員。 該等資訊可能會影響組員是否繼續進場之決定。

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其他
• 1. 飛航組員相關飛航證照與資格，符合民航局及復典之要求。 無證據顯示，飛航組員因既有之健康因素，對事故當時之表現發生不利影響。
  2. 事故航機之適航與維修符合現行民航法規。 航空器系統，結構及發動機並無不正常之狀況，以致影響航空器之正常運作。 
  3. 所有可得之證據，包含測試與模擬，均顯示機上增強型近地警告系統（EGPWS）之功能正常。
  4. 若航機配備使用製造廠最新一代增強型近地警告系統（EGPWS），在遭遇與事故航班類似之情況時，應可提供駕駛員更進一步之警告。 惟事故機型須經核可改裝，方能安裝使用最新一代增強型近地警告系統。
  5. 依民航局規範，馬公機場應裝設一套長420公尺之簡進場燈光系統，以協助駕駛員辦識20跑道環境。 民航局表示已裝設白色閃光跑道頭識別燈系統，以替代簡式進場燈光系統。
  6. 以飛航操作的角度來看，事故時馬公機場20地道位置並非最佳設計。 在相同障礙物問隔高度下，若誤失進場點設計位置向跑道VOR之誤失進場點（MAPt）頭方向接近，可增加駕駛員以目視辨識到跑道之可能性。 
  7. 事故航機駕駛員於空中等待時，在接獲02跑道平均風速低於落地之尾風限制後，請求02跑道儀器降落系統（1LS）進場。 當空軍基地高勤官仍在考量反跑道落地申請時，天氣報告顯示能見度已提升至1,600公尺，符合20跑道進場之落地標準，駕駛員即更改請求，還擇使用20跑道。
  8. 馬公軍民合用機場之軍，民人員，在事故時對於天氣資訊交換及使用跑道之協調效率可再加強。 
  9. ATR飛航資料紀錄器（FDR）解讀文件包含不明確之資訊，影響本事故調查之效率。

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改善建議

致復興航空公司
1. 執行有效安全措施，以改正過去飛安會飛航事故調查報告、復興內部查核、民航局外部查核，及本事故調查報告所發現之諸多安全缺失，以降低公司面臨之安全風險。
2. 澈底檢討公司安全管理系統及飛航組員訓練計畫，包括組員資源管理（CRM）、威脅與疏失管理（TEM）、內部查核人員專業訓練、及安全管理系統（SMS）相關訓練等，並採取系統化之措施以確保：•飛航組員考驗與訓練標準化；•所有飛航組員遵守標準作業程序（SOPs）；•查核人員接受適當之專業查核訓練；•所有員工及高階管理主管接受完整之安全風險評估與管理之安全管理系統相關訓練；•依據公正文化（Just Culture）之精神，訂定符合比例且一致性之規定，以防止飛航組員違反設計完善之標準作業程序，及/或從事不安全之行為。
3. 慎密地檢討公司之安全管理系統（SMS），以改正下述項目中之重大缺失：•安全管理系統建置計畫之訂定；•組織架構、能力與資源；•風險管理流程與運作成效；•飛航操作品質保證（FOQA）系統之限制及其運作，包括分析資料能力之不足；•安全管理相關會議；•自我督察系統；•安全績效與風險指標之監控；•安全推廣；•管理高層對安全之承諾。  
4. 檢討並改善公司內部遵守規範之督導與查核系統，並建置一套有效之公司規範遵守及品質保證系統，以確保相關督導作業能夠提供應有之安全保證水準，與承擔應有之安全責任。
5. 建立並執行有效之安全管理程序，例如以數據為基礎之疲勞風險管理系統（FRMS），以管理與飛航組員疲勞相關之飛安風險。
6. 提供飛航組員適當之疲勞管理教育與訓練，包括執行任務時，管理疲勞與表現之有效策略。
7. 在公司安全管理系統（SMS）中建置有效之變動管理系統，以確保重大之作業變動發生時，如新飛機引進、營運量顯著提升，或增加營運點等，相關安全風險評估與控管被確實執行，並詳實記錄。
8. 執行有效監控飛航組員是否遵守標準作業程序（SOPs），建置如線上安全查核（LOSA）計畫，以協助辨識航務運作之威脅及減低相關之風險。此監控系統之功能應採取以數據為基礎之方式，評估組織對於相關系統風險之應變能力，並能發現習慣性不遵守標準作業程序（SOPs）之問題。
9. 改善存在於航務與安管室之人力資源問題，包括：•飛航組員人力短缺；•飛航標準與訓練部門之技術支援人力不足，包括缺乏標準駕駛員及組員協助航務作業風險評估；•安全管理人員須具備飛航操作、安全與飛航資料分析、安全風險評估與管理、人為因素，及安全調查等專業。

致ATR型機製造公司
1. 建置更精進之飛航操作品質保證（FOQA）計畫，提供工作小組成員適當之訓練及技術支援，以確保其能開拓系統之分析能力，俾使工作小組成員能更有效地辨識及管理航務運作中之操作安全風險。
2. 評估改裝之可行性，使ATR72-500型飛機能夠安裝新型之增強型近地警告系統（EGPWS）。
3. 重新檢視飛航資料紀錄器（FDR）解讀文件中之錯誤資訊，並及時提供修訂手冊予航空業者及事故調查機關。

致交通部民用航空局
1. 加強針對復興航空飛航組員紀律及遵守標準作業程序（SOPs）之監理。
2. 建置一套更健全之監理流程或機制，以識別航空業者航務作業之安全相關系統缺失，並確保航空業者能滿足並維持應有之安全標準。
3. 提供檢查員評估航空業者安全管理系統（SMS）有效性所需之詳盡指引，包括：•風險評估與管理；•變動管理；•飛航操作品質保證（FOQA）系統及相關資料分析；•安全績效監控。
4. 提供檢查員完整之訓練及發展，以確保所有檢查員有效執行風險監理業務及航務查核作業。
5. 加強檢查員之督導與績效評估，以確保所有檢查員有效執行監理業務，及有能力辨識關鍵性之安全議題，並向其主管提出該等問題，進行溝通。
6. 強化對於航空業者之監理，促使其將傳統安全管理提升至安全管理系統。
7. 建立系統化之流程，以認定航空業者之安全風險水準。
8. 檢討現行之監理計畫，以建置一套較為聚焦、以風險為基礎之模式，評估航空業者之安全機制。    
9. 確保航空業者對於飛航事故調查機關所提之所有飛安改善建議均已執行。
10. 建立並提供航空業者詳細指引，俾利其執行有效之疲勞風險管理流程與訓練。
11. 依各跑道之助導航設施，檢討現有跑道進場燈光系統設計，確保駕駛員有適當之引導，得以目視辨識跑道環境，特別是在能見度不佳及夜間環境下。
12. 檢討誤失進場點位置之設計程序，於不損及最低障礙物間隔高度原則下，提高駕駛員目視辨識跑道環境之可能機率。
13. 要求塔臺管制員依據飛航管理程序（ATMP）之規定，於航機最後進場時提供飛航組員更新之資料。
14. 與空軍司令部進行協調，以檢討及改善馬公機場民航航管與軍方人員雙方之天氣資訊交換及使用跑道協調事宜。

致國防部空軍司令部
1. 協調民航局以確保自動氣象觀測系統（AWOS）中，跑道視程（RVR）感應器及其數據之可靠性和有效性。
2. 依據空軍氣象觀測手冊之規定，進行跑道視程（RVR）之報告作業。
3. 與民航局進行協調，以檢討及改善馬公機場民航航管與軍方人員雙方之天氣資訊交換及使用跑道協調事宜。