0402臺鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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0402臺鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故

營運機構

交通部臺灣鐵路管理局

車種

電聯車

事故類別

正線出軌事故

事故時間

110-04-02

事故地點

花蓮縣秀林鄉清水隧道

事故簡介

民國110年4月2日約0928時，臺鐵第408次車，由樹林開往臺東之太魯閣自強號列車，共計8節車廂，載有494名乘客及4名臺鐵人員，行經和仁到崇德間之東正線，列車於出和仁隧道252.1公尺後，距清水隧道北口前38.9公尺時（里程K51+450.1），撞及一輛由施工便道旁邊坡滑落而停止於軌道上之大貨車，造成該列車8節車廂全部出軌，第8車廂（車頭）至第3車廂停止於隧道內。

該列車第8車廂左側撞及隧道口毀損，第7車廂與第6車廂脫接，第6、5及4車廂受擠壓變形。共計49人罹難，213人受傷(依衛福部緊急醫療管理系統統計受傷人數為 216人，調查確認其中3人無傷，上述人數均未納入事故後自行就醫者)。

調查階段

事故座標位置

調查發現

與可能肇因有關

1. 事故當日，施工廠商東新營造工地主任帶領移工於連假停工期間違規進入工地堆置廢輪胎，隨後駕駛大貨車離開西正線明隧道上方平台，於左轉經東正線上方之施工便道斜坡向下行駛過程中，未適當匹配離合器與油門操控量，造成大貨車熄火，且因電瓶電量流失及蓄電效能不佳，無法再次發動，大貨車遂停止於施工便道斜坡上。
2. 工地主任未通知車輛維修業者協助，係要求移工將工地內挖掘機行駛至大貨車左側，欲利用兩電瓶相接之方式重新發動大貨車，惟受限於接電線長度，工地主任使用吊帶連接挖掘機挖斗上之掛勾與大貨車左側立柱，於未固定挖斗掛勾端吊帶下，操作挖掘機拖移大貨車左移靠近挖掘機；且工地主任與移工均未持有重機械挖掘機操作職類技術士證。
3. 因吊帶未固定，約0927:05時脫離挖斗掛勾，破壞原吊帶負載與大貨車重量之靜力平衡，且因施工便道坡度達12.6度，鋪面覆蓋泥土及砂石，輪胎與鋪面間摩擦力無法阻止大貨車向下滑動，上述一連串因素加上該施工便道未設有安全護欄，未能阻止大貨車由施工便道滑落邊坡，最終停止於東正線軌道上。
4. 工地主任未攜帶臺鐵局花蓮工務段人員於事故前借予之手持式行調無線電，無法使用行調無線電之緊急通話鍵，及時與列車司機員、車站值班人員或綜合調度所人員通話，使列車減速或停止。
5. 事故列車約0928:27時，於東正線以低於130公里/時速限之126公里/時速度，高速駛出和仁隧道南口，事故司機員約有1.18秒受視覺明適應影響，在未預期前方軌道可能出現障礙物情況下，且因該路段為彎道，自列車駛出和仁隧道後約5.46秒時，司機員可能目視滑落至軌道上之大貨車，於6秒時完成緊急緊軔，惟仍無法阻止列車於緊急緊軔後1秒以123公里/時速度撞及大貨車。

與風險有關

1. 事故當日，施工廠商東新營造未派員駐守執行門禁管制，即使派員駐守，面對雇用人欲違反規定進入工地作業時，仍恐無法有效阻擋。
2. 施工廠商東新營造於工地出入口雖設有大門，但門鎖已故障；監造廠商未依規定監督施工廠商改善門禁管制設施。
3. 臺鐵局未明訂門禁管制設備建置及保全人員作業程序。
4. 臺鐵局未施行每日施工通報機制，喪失對鐵路沿線施工狀況及施工人員的管控，增加列車運轉之安全風險。
5. 臺鐵局與監造廠商之契約無明文確立人員須24小時留駐工地，以及連續假期停止施工期間仍須派員駐地巡查；事故當日監造廠商未依往例於連續假期停止施工期間派員至工地巡查。
6. 事故前因施作程序及人力問題造成西正線明隧道斜撐工項施工進度落後，可能使得事故當日，施工廠商東新營造於連假停工期間無斷電封鎖下，派遣4名施工人員於西正線接近電車線處施作綁鋼筋工項。
7. 明隧道工程斜撐工項之施工時段於事故前，因安全考量由日間施工改為夜間施工，致使每日可施工時間減半，惟臺鐵局僅同意施工廠商追加部分工期，並要求增加施工人員，造成趕工壓力。
8. 設計廠商聯合大地未依臺鐵局安全規範，而將明隧道工程斜撐工項之施工時段規劃為日間施工；專案管理廠商中棪工程及臺鐵局審核時，未發現該工項施工時段違反安全規範。
9. 臺鐵局未明確定義臨軌施工時須申請如斷電封鎖之條件，造成施工廠商及監造廠商於施工影響行車安全所需之安全防護措施無一致標準。
10. 臺鐵局對於承包廠商施工人員的施工安全教育訓練係以會議方式取代訓練課程、無訓練教材、時數過短、未有評量制度、且由承包商代表自行施訓等，造成施工人員不清楚臨軌工程之危害風險而進場施作。事故當日進場施工之4名綁鋼筋工人及移工均未接受施工安全教育訓練。
11. 施工前臺鐵局、專案管理廠商及設計廠商之會勘評估，未能發現施工便道之車輛可能滑落邊坡之風險；施工過程中，曾兩次工程車意外事件，施工廠商勞安衛人員提出設置安全護欄之建議，惟施工廠商工地主任以設計廠商未設計及安衛經費未編列為由而未改善。
12. 臺鐵局缺乏有效偵測設施得以警示隧道洞口或路塹邊坡處可能影響列車運轉之危害狀況，且未提供適當安全防護措施，不符合交通部「鐵路修建養護規則」之規範要求。
13. 交通部隧道相關設計規範未納入UIC國際規範及美國聯邦鐵路管理局護欄設計建議，設置如導引牆或結構護欄之保護措施，避免及防範列車在隧道洞口前出軌後因車頭偏移角度過大，正面撞擊牆面造成車體嚴重損害的情形發生。
14. 施工廠商於事故邊坡旁之施工便道未依設計圖鋪設瀝青混凝土，在未變更設計下，以水泥混凝土替代；事故時該便道覆蓋砂石與泥土，車輛易滑出路面；事故前一年交通部、臺鐵局工程施工品質督導小組、臺鐵局勞工安全衛生室、臺鐵局工務處及監造廠商聯合大地共5次督導及查核紀錄，均未有施工便道鋪面之前述缺失。
15. 交通部查核及臺鐵局之督導及稽核重點，主要在於工程進度及工程品質，對於安全事項僅著重勞工安全之防護，未完整考量其他可能影響列車運轉安全之危害。
16. 臺鐵局未提供局內工程承辦人員足夠專業教育訓練，造成工程承辦人員無實質審核工程安全事項之能力，未實質審查即簽字備查，審查程序未能發揮應有功能。
17. 臺鐵局對於工程重要職務如工地主任等人員身分之變動，未訂有管理及審查規範，不利於人員變動前評估其是否適任該職務。
18. 臺鐵局未明訂提供施工廠商作為緊急通報使用之行調無線電及相關教育訓練規定，產生員工借予施工人員，但未能善用行調無線電緊急通報之狀況。
19. 臺鐵局未明訂緊急意外事故通報系統告示牌，需明列具有能及時攔停列車權力之鄰近車站行車室、綜合調度所等單位之聯繫方式，亦未要求施工人員隨身配有緊急聯絡卡，未能達成緊急通報效能。
20. 施工廠商之整體施工計畫未明訂因應施工影響列車運轉安全時，對鄰近車站及綜調所之緊急通報流程，經監造廠商、專案管理廠商及臺鐵局之審核程序亦未發現該缺失。
21. 本事故罹難乘客站票死亡率約為座票死亡率之7倍；臺鐵局太魯閣號與普悠瑪號每班次限量120張站票之政策，未充分考量碰撞或出軌事故相關安全績效指標之水準，與風險管控措施之健全與有效性。
22. 交通部列車車輛相關技術標準規範未納入國際規範，如歐盟規範EN15227，訂定列車相關適撞性規範，提供營運機關構於列車採購及監理機關核准營運之許可標準。
23. 本事故位於車間之站票罹難者計10人，占站票罹難者確認位置者之71.42%，占所有罹難者之20.4%，顯示車間之站票罹難者比例偏高；交通部部頒與臺鐵局之列車車輛相關技術標準規範未定義車廂結構撞擊緩衝區，且臺鐵局未有效限制或警告乘客勿長期停留於屬結構撞擊緩衝區之車廂通道與玄關處。
24. 臺鐵局於官網與列車內所提供之乘客安全與緊急應變資訊不完整，可能使得乘客於事故後誤判事故環境之安全危害、或不清楚安全裝備之位置與使用。
25. 臺鐵局太魯閣號列車配置之安全設備缺乏手持擴音器、自動體外心臟電擊去顫器、緊急通風系統需車長以手動方式啟動、車長離開車長室後，乘客使用緊急對講機難以與車長通聯等狀況，可能影響緊急應變之執行與成效；交通部部頒之列車車輛相關技術標準規範亦未對傾斜式列車有關緊急應變所需之安全設備提出原則性規範，提供所有營運機關構遵循。
26. 事故車車長未能完整瞭解太魯閣列車影響乘客生還機率之安全設備設計及使用，如緊急通風及緊急照明等；臺鐵局「車長乘務手冊」未包含列車安全設備之數量、功能與位置等技術資訊，不利於車長熟悉列車安全設備。
27. 臺鐵局車長之車種訓練採用師徒制之見習方式，無法確保涵蓋各車型所需相關系統、設備之知識及正確操作方式，亦無法確保所有車長完成見習後具一致性之表現能力。
28. 臺鐵局對於法規要求之技能檢定以訓練方式執行，訓練項目亦未涵蓋相關法規、要點所要求之技能檢定術科項目，無法確保車長值勤時所需技能之熟悉度。
29. 臺鐵局對太魯閣列車相關之維修手冊、運轉手冊及車長乘務手冊等文件品質管理不佳，不利於確認文件內容之有效性及相關人員取得有效之版本。
30. 臺鐵局未安裝符合國際建議標準的事件紀錄器，日常未積極應用列車紀錄裝置呈現之安全資料，發展行車品質保證作業，藉此監控潛在風險提升行車安全。
31. 交通部未明訂我國鐵道列車安裝事件紀錄器之相關法規、律定必要參數及抗撞毀殘存能力等基本規格要求，提供鐵道營運機關構遵循。
32. 施工廠商東新營造工地主任具備營造業負責人身分，違反營造業法規。另內政部營建署之「營造業管理資訊系統」未與「全國建築管理資訊系統」、工程會之「工程標案管理系統」及「經濟部商業司商工登記公示資料查詢服務」等系統進行介接，不利於業主、專案管理及監造廠商進行工地主任資格審核。
33. 政府採購法及營造業法明文禁止借牌投標行為，惟實務上針對業界「借牌」投標之積習仍未能有效防止。
34. 我國鐵道局多數業務負責鐵路興建工程，主責之安全監理業務反而僅占人力及預算一小部分，不利於我國鐵路安全監理之專責業務。另臺鐵局除負責營運外，另外亦肩負鐵道工程維修業務，與鐵道局之鐵道工程業務區分存在一定模糊空間，不利於鐵路營運之專責業務。

其他

1. 本事故東正線上方之施工便道設置有警示帶，其功能係警示人員勿靠近施工便道邊坡，非防止人員或車輛機具墜落；另施工便道處於邊坡上方並非平面路段，僅依「行車安全特別條款」中距最近軌道中心3.0公尺以上設置警示帶之規範，無法達到安全防護的目的。
2. 事故前一年臺鐵局以行車電報要求為避免影響連假疏運而禁止施工；另於事故前再發函將連假期間原訂慢行區間恢復為原速限。
3. 清水隧道北口寬度符合「交通部臺灣鐵路管理局鐵路建設作業程序」之界限要求。
4. 第8至第5車車廂損害嚴重，造成82.1%的傷亡人員。
5. 第8車與7-8車間之區域罹難者計27人，占所有罹難者之55.1%；全車站票死亡率為24.6%，明顯高於座票死亡率3.49%。
6. 事故列車第8車車頭於高速下撞擊大貨車後左傾，接續又與隧道口牆壁撞擊，造成8車前半段及左側車體擠壓與切削等嚴重破壞，以及7-8車間之車體擠壓變形等，係為第8車與7-8車間罹難者最多之主因。
7. 施工廠商工地主任所有之義程營造於民國107年因偽造承包照片及施工日誌遭判決有罪，惟工程主辦機關花蓮縣政府對於廠商是否符合政府採購法停權標準有疑故未啟動停權機制，致公共工程委員會之電子採購網未將其列為拒絕往來廠商，使義程營造仍可繼續參加公共工程標案。
8. 被列為政府採購拒絕往來廠商時，其負責人仍可以透過其所擁有之其他廠商名義繼續參與投標。政府工程主辦機關如能透過完整之工程履歷制度，瞭解廠商過往之施工品質查核結果、停權紀錄及同一負責人之其他相關聯性公司資訊等資料，有利其在辦理招標選商時，藉由該資訊選擇優良廠商及工程專業人員參與，以確保公共工程品質。

改善建議

致交通部臺灣鐵路管理局

致交通部鐵道局

致內政部營建署

強化「營造業管理資訊系統」並與「全國建築管理資訊系統」、工程會之「工程...

致公共工程委員會

致交通部

重新檢視組織分工，明確區分鐵道安全監理、鐵道工程及鐵路營運組織之專責化...

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調查報告

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