運輸安全改善建議
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立榮航空公司執行 BR 806 班機任務 MD-90 型機 國籍標誌及登記號碼 B-17917 於桃園機場落地時偏離跑道
| 立榮航空公司執行 BR 806 班機任務 MD-90 型機 國籍標誌及登記號碼 B-17917 於桃園機場落地時偏離跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-05-010 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導立榮參考ICAO Tool Kit有關風之相關資訊，有效運用於飛航中。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 立榮航空公司執行 BR 806 班機任務 MD-90 型機 國籍標誌及登記號碼 B-17917 於桃園機場落地時偏離跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-05-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導立榮檢視並考量修訂現行MD-90機隊飛航組員於落地前對減速板之操作、檢查程序及方式，包括落地前減速板手柄位置之檢查，以確保落地後地面擾流板之伸展。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 立榮航空公司執行 BR 806 班機任務 MD-90 型機 國籍標誌及登記號碼 B-17917 於桃園機場落地時偏離跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-05-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導立榮加強MD-90機隊飛航組員訓練及考核及自我督察項目，其中應包括：（ASC-ASR-12-04-008）A.於側風、跑道濕滑下之落地及操控技巧，包括側風落地遭遇風標效應反推力器之使用；並對航務手冊有關組員資源管理有關狀況警覺及資訊交換之執行。B.有關飛航組員遵守標準操作程序及計畫（包括檢查及標準呼叫），及檢視並考量修訂現行MD-90機隊飛航組員於落地前對減速板手柄位置之檢查程序及操作方式，以確保落地後地面擾流板之伸展。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 立榮航空公司執行 BR 806 班機任務 MD-90 型機 國籍標誌及登記號碼 B-17917 於桃園機場落地時偏離跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-05-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導立榮加強MD-90機隊正駕駛員於擔任監控駕駛員時，於發現操控駕駛員操作異常時應及時接手之認知。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 立榮航空公司執行 BR 806 班機任務 MD-90 型機 國籍標誌及登記號碼 B-17917 於桃園機場落地時偏離跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-05-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢討現行飛航資料分析系統無法捕捉及分析航空器偏出跑道風險類的關鍵參數原因，研擬強化飛航資料分析系統功能之辦法。 |
| 受建議單位 |
| 立榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 立榮航空公司執行 BR 806 班機任務 MD-90 型機 國籍標誌及登記號碼 B-17917 於桃園機場落地時偏離跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-05-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視飛航資料紀錄器之年度檢查程序及其感應裝置的校準作業，以確保飛航資料紀錄器所記錄參數之正確性。 |
| 受建議單位 |
| 立榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 立榮航空公司執行 BR 806 班機任務 MD-90 型機 國籍標誌及登記號碼 B-17917 於桃園機場落地時偏離跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-05-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新依據航務手冊檢視運航本部航務相關主管之派任。 |
| 受建議單位 |
| 立榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 立榮航空公司執行 BR 806 班機任務 MD-90 型機 國籍標誌及登記號碼 B-17917 於桃園機場落地時偏離跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-05-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 考量參考ICAO Tool Kit 有關風之相關資訊並有效運用於飛航中。 |
| 受建議單位 |
| 立榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 立榮航空公司執行 BR 806 班機任務 MD-90 型機 國籍標誌及登記號碼 B-17917 於桃園機場落地時偏離跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-05-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強MD-90機隊飛航組員訓練、考核及自我督察項目，其中應包括： A.於側風、跑道濕滑下之落地及操控技巧，包括側風落地遭遇風標效應反推力器之使用；並對航務手冊有關組員資源管理有關狀況警覺及資訊交換之執行。 B.有關飛航組員遵守標準操作程序及計畫（包括檢查及標準呼叫），及檢視並考量修訂現行MD-90機隊飛航組員於落地前對減速板手柄位置之檢查程序及操作方式，以確保落地後地面擾流板之伸展。 |
| 受建議單位 |
| 立榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 立榮航空公司執行 BR 806 班機任務 MD-90 型機 國籍標誌及登記號碼 B-17917 於桃園機場落地時偏離跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-05-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強MD-90機隊正駕駛員於擔任監控駕駛員時，於發現操控駕駛員操作異常時應及時接手之認知。 |
| 受建議單位 |
| 立榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-014 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 事故航機因裝用Auxitrol公司生產製造，料號為ZRA380-00之壓力調節感測器，並使用GE發動機吊艙以致本事故，AIRBUS應速謀因應之道，並將資訊以較「後續跟進技術資料」更高階之技術文件送交該型機操作人以為維修作業之參考。 |
| 受建議單位 |
| 空中巴士飛機製造公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-013 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 對所轄航空公司加強宣導飛航作業管理規則第111條規定與AIBUS A330型機飛航紀錄器與最低裝備需求手冊關聯性之相關規定，避免類似事件再度發生。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-012 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導長榮全面檢討並改善飛安事件發生時，飛航紀錄器證據保全之相關政策、作業程序、訓練及內部控制機制，以避免飛航紀錄器資料遭覆蓋情形屢屢發生，並盡可能以更換飛航紀錄器之方式處理。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-011 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導長榮採取相關措施或訓練，以確保維修員引用適當手冊作為填寫飛航維護紀錄之依據。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-010 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導長榮制定座艙語音紀錄器停用之程序，供維修員於有需要時可據以執行。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導長榮對同型機隊之壓力調節感測器執行一次性檢查，並研擬雙供氣系統失效之維護程序及方法，避免「雙供氣系統失效」情形之再發生。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導長榮要求所屬駕駛員，於遭遇艙壓失控情況而須緊急下降時，應斷然向航管申請緊急下降或宣告緊急狀況，以獲取最優先之協助。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 於異常事件發生時，客艙組員能將航空器異常狀態資訊以快速且有效之方式傳達，以利客艙安全之確保。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 全面檢討各機型及各類相關人員於飛安事件發生時，有關飛航紀錄器證據保全之相關政策、作業程序、訓練及內部控制機制，以避免飛航紀錄器資料遭覆蓋情形再次發生，並盡可能以更換飛航紀錄器之方式處理。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 採取相關措施或訓練，以確保維修員引用適當手冊作為填寫飛航維護紀錄之依據。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 制定座艙語音紀錄器停用之程序，供維修員於有需要時可參照執行。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
|---|
| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 對同型機隊之壓力調節感測器執行一次性檢查，並研擬雙供氣系統失效之維護計畫，避免「雙供氣系統失效」情形之再發生。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 對所屬駕駛員宣導「雙發動機航空器雙供氣系統失效案例」，提升對類似狀況之警覺與緊急應變之能力。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求所屬駕駛員，於遭遇艙壓失控情況而須緊急下降時，應斷然向航管申請緊急下降或宣告緊急狀況，以獲取最優先之協助。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 0921 STORCH超輕型載具飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-03-011 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督促各縣市政府，依權責取締未經核准之超輕型載具活動場地。 |
| 受建議單位 |
| 內政部 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 0921 STORCH超輕型載具飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-03-010 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強查察未經核准之超輕型載具活動，並將所有未經核准之超輕型載具活動場地經緯度資料，函內政部及各縣市政府，請其協助取締。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 757 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16303 於桃園機場落地時短暫偏離跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-03-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建議民航局重新檢視臺灣地區各機場9浬順風跑道之正當性與必要性。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 757 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16303 於桃園機場落地時短暫偏離跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-03-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導桃園國際機場公司，強化桃園機場跑道進場燈光系統、跑道邊燈、跑道頭燈及跑道末端之單燈即時監測、失效警告及紀錄之功能。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 757 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16303 於桃園機場落地時短暫偏離跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-03-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導桃園國際機場公司，設置國際民航組織第14號附約規範之跑道進場燈光系統式樣，以力求符合國際標準。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 757 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16303 於桃園機場落地時短暫偏離跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-03-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導桃園國際機場公司，研擬設置06/24跑道之跑道中心線燈之可行性，以強化飛航組員於落地前對正跑道之目視參考依據。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
