運輸安全改善建議
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長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-014 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 事故航機因裝用Auxitrol公司生產製造，料號為ZRA380-00之壓力調節感測器，並使用GE發動機吊艙以致本事故，AIRBUS應速謀因應之道，並將資訊以較「後續跟進技術資料」更高階之技術文件送交該型機操作人以為維修作業之參考。 |
| 受建議單位 |
| 空中巴士飛機製造公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-013 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 對所轄航空公司加強宣導飛航作業管理規則第111條規定與AIBUS A330型機飛航紀錄器與最低裝備需求手冊關聯性之相關規定，避免類似事件再度發生。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-012 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導長榮全面檢討並改善飛安事件發生時，飛航紀錄器證據保全之相關政策、作業程序、訓練及內部控制機制，以避免飛航紀錄器資料遭覆蓋情形屢屢發生，並盡可能以更換飛航紀錄器之方式處理。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-011 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導長榮採取相關措施或訓練，以確保維修員引用適當手冊作為填寫飛航維護紀錄之依據。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-010 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導長榮制定座艙語音紀錄器停用之程序，供維修員於有需要時可據以執行。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導長榮對同型機隊之壓力調節感測器執行一次性檢查，並研擬雙供氣系統失效之維護程序及方法，避免「雙供氣系統失效」情形之再發生。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導長榮要求所屬駕駛員，於遭遇艙壓失控情況而須緊急下降時，應斷然向航管申請緊急下降或宣告緊急狀況，以獲取最優先之協助。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 於異常事件發生時，客艙組員能將航空器異常狀態資訊以快速且有效之方式傳達，以利客艙安全之確保。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 全面檢討各機型及各類相關人員於飛安事件發生時，有關飛航紀錄器證據保全之相關政策、作業程序、訓練及內部控制機制，以避免飛航紀錄器資料遭覆蓋情形再次發生，並盡可能以更換飛航紀錄器之方式處理。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 採取相關措施或訓練，以確保維修員引用適當手冊作為填寫飛航維護紀錄之依據。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 制定座艙語音紀錄器停用之程序，供維修員於有需要時可參照執行。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 對同型機隊之壓力調節感測器執行一次性檢查，並研擬雙供氣系統失效之維護計畫，避免「雙供氣系統失效」情形之再發生。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 對所屬駕駛員宣導「雙發動機航空器雙供氣系統失效案例」，提升對類似狀況之警覺與緊急應變之能力。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 61 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16312 於巡航時兩套供氣系統失效導致艙壓異常 飛航組員緊急使用氧氣 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-04-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求所屬駕駛員，於遭遇艙壓失控情況而須緊急下降時，應斷然向航管申請緊急下降或宣告緊急狀況，以獲取最優先之協助。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 0921 STORCH超輕型載具飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-03-011 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督促各縣市政府，依權責取締未經核准之超輕型載具活動場地。 |
| 受建議單位 |
| 內政部 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 0921 STORCH超輕型載具飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-03-010 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強查察未經核准之超輕型載具活動，並將所有未經核准之超輕型載具活動場地經緯度資料，函內政部及各縣市政府，請其協助取締。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 757 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16303 於桃園機場落地時短暫偏離跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-03-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建議民航局重新檢視臺灣地區各機場9浬順風跑道之正當性與必要性。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 757 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16303 於桃園機場落地時短暫偏離跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-03-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導桃園國際機場公司，強化桃園機場跑道進場燈光系統、跑道邊燈、跑道頭燈及跑道末端之單燈即時監測、失效警告及紀錄之功能。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 757 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16303 於桃園機場落地時短暫偏離跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-03-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導桃園國際機場公司，設置國際民航組織第14號附約規範之跑道進場燈光系統式樣，以力求符合國際標準。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 757 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16303 於桃園機場落地時短暫偏離跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-03-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導桃園國際機場公司，研擬設置06/24跑道之跑道中心線燈之可行性，以強化飛航組員於落地前對正跑道之目視參考依據。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 757 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16303 於桃園機場落地時短暫偏離跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-03-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導長榮加強飛航組員對不穩定能見度之認知、狀況警覺、操作及處置之訓練並於最後進場無法清楚目視跑道時立即重飛。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 757 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16303 於桃園機場落地時短暫偏離跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-03-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化桃園機場跑道進場燈光系統、跑道邊燈、跑道頭燈及跑道末端燈之單燈即時監測、失效警告及紀錄之功能。 |
| 受建議單位 |
| 桃園國際機場股份有限公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 757 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16303 於桃園機場落地時短暫偏離跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-03-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 設置國際民航組織第14號附約規範之跑道進場燈光系統樣式，以力求符合國際標準。 |
| 受建議單位 |
| 桃園國際機場股份有限公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 757 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16303 於桃園機場落地時短暫偏離跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-03-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 研擬設置06/24跑道之跑道中心線燈之可行性，以強化飛航組員於落地前對正跑道之目視參考依據。 |
| 受建議單位 |
| 桃園國際機場股份有限公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 757 班機 A330-203 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16303 於桃園機場落地時短暫偏離跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-12-03-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強飛航組員對不穩定能見度之認知、狀況警覺、操作及處置之訓練並於最後進場無法清楚目視跑道時立即重飛。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 701 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16410 桃園機場落地時短暫偏出跑道事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-12-019 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 依據國際民航組織「跑道入侵預防手冊」之各項建議，設置「跑道安全小組」強化防治跑道入侵功能並定期舉行會議，以降低跑道入侵事件之發生機率。 |
| 受建議單位 |
| 桃園國際機場股份有限公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 701 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16410 桃園機場落地時短暫偏出跑道事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-12-018 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化06/24跑道之鋪面排水功能及摩擦效能，如考量設置全鋪面之刮槽或刮痕。 |
| 受建議單位 |
| 桃園國際機場股份有限公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 701 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16410 桃園機場落地時短暫偏出跑道事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-12-017 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強跑滑道維護管理機制，並強化相關組織與人力配當。 |
| 受建議單位 |
| 桃園國際機場股份有限公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 701 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16410 桃園機場落地時短暫偏出跑道事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-12-016 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 有關跑道地帶、道肩、周遭設施、鋪面抗滑及平坦度檢測等業務應以民航局「民用機場設計暨運作規範」標準及建議或相關法規辦理。 |
| 受建議單位 |
| 桃園國際機場股份有限公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 長榮航空公司 BR 701 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16410 桃園機場落地時短暫偏出跑道事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-12-015 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導桃園機場，強化06/24跑道之鋪面排水功能及摩擦效能，如考量設置全鋪面之刮槽或刮痕。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
