運輸安全改善建議
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中華航空公司 CI112 班機 B737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18612 爬升中艙壓失效緊急下降返航
| 中華航空公司 CI112 班機 B737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18612 爬升中艙壓失效緊急下降返航 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-04-015 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 客艙失壓時，要求客艙組員確依客艙失壓處置程序，實施緊急程序並自我保護。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 中華航空公司 CI112 班機 B737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18612 爬升中艙壓失效緊急下降返航 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-04-014 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 精進航空器修護作業人員航空器供氣系統之專業知識及故障排除能力。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 中華航空公司 CI112 班機 B737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18612 爬升中艙壓失效緊急下降返航 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-04-013 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 參考飛機製造廠服務信函(Service Letter 737-SL-21-045)及利用客艙壓力控制器內建檢查功能，評估建立737-800型機艙壓系統之性能趨勢監督機制。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 中華航空公司 CI112 班機 B737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18612 爬升中艙壓失效緊急下降返航 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-04-012 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 研擬於該型機「EMERGENCY DESCENT」MEMORY ITEM，增訂通知航管單位之程序。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 中華航空公司 CI112 班機 B737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18612 爬升中艙壓失效緊急下降返航 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-04-011 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求飛航組員於飛航中發現異常現象時，應即時進行相關處置。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 中華航空公司 CI112 班機 B737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18612 爬升中艙壓失效緊急下降返航 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-04-010 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導中華航空公司，要求客艙組員確依客艙失壓處置程序，實施緊急程序並自我保護。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 中華航空公司 CI112 班機 B737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18612 爬升中艙壓失效緊急下降返航 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-04-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視航管人員訓練課程配置，加強航管人員人為因素及組員資源管理訓練，增進團隊合作效能。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 中華航空公司 CI112 班機 B737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18612 爬升中艙壓失效緊急下降返航 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-04-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 落實區管中心對於值班人力之控管，以及作業現場之人力調配。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 中華航空公司 CI112 班機 B737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18612 爬升中艙壓失效緊急下降返航 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-04-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視「臺北區域管制中心業務手冊」，對於副主任之班務調派及管制督導之作業現場人力調配，釐清相關權責。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 中華航空公司 CI112 班機 B737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18612 爬升中艙壓失效緊急下降返航 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-04-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 於「航管業務通用手冊」中，訂定臨時值班人力不足之處理原則，供管理人員憑以遵循。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 中華航空公司 CI112 班機 B737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18612 爬升中艙壓失效緊急下降返航 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-04-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視「臺北區域管制中心北部席分席管制作業程序」及相關人員之工作負荷，調整分席管制時段以及人力之配置。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 中華航空公司 CI112 班機 B737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18612 爬升中艙壓失效緊急下降返航 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-04-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導中華航空公司加強修護作業 人員適當運用故障排除手冊及故障排除能力。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 中華航空公司 CI112 班機 B737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18612 爬升中艙壓失效緊急下降返航 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-04-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導中華航空公司參考飛機製造廠服務信函（Service Letter 737-SL-21-045）及利用客艙壓力控制器內建檢查功能，評估建立737-800型機艙壓系統之性能趨勢監督機制。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 中華航空公司 CI112 班機 B737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18612 爬升中艙壓失效緊急下降返航 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-04-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導中華航空公司研擬於該型機「EMERGENCY DESCENT 」MEMORY ITEM，增訂通知航管單位之程序。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 中華航空公司 CI112 班機 B737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18612 爬升中艙壓失效緊急下降返航 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-04-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導中華航空公司要求飛航組員於飛航中發現異常現象時，應即時進行相關處置。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 中興航空公司 機型 BK-117 編號 B-77088 金門尚義機場 墜海事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-03-09 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 落實執行飛航紀錄器年度檢查管制程序，確保CVR錄音品質及主旋翼轉速紀錄之完整。 |
| 受建議單位 |
| 中興航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 中興航空公司 機型 BK-117 編號 B-77088 金門尚義機場 墜海事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-03-08 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建立有效機制，確保救護技術員於起降階段保持警覺、所有機上人員於逃生時皆能確實接獲緊急撤離指令使用緊急逃生裝備。 |
| 受建議單位 |
| 中興航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 中興航空公司 機型 BK-117 編號 B-77088 金門尚義機場 墜海事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-03-015 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 邀集民航局、直升機緊急救護勤務業者及學術或研究單位，建立直升機緊急救護勤務業務相關之飛航安全議題溝通、協調與合作機制；考量業者所能提供高於法規要求且有助於飛航安全之設備、作法或管理工具等，作為業務執行之參考。 |
| 受建議單位 |
| 行政院衛生署 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 中興航空公司 機型 BK-117 編號 B-77088 金門尚義機場 墜海事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-03-014 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導中興落實飛航紀錄器年度檢查管制程序。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 中興航空公司 機型 BK-117 編號 B-77088 金門尚義機場 墜海事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-03-013 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 與具直升機緊急救護勤務需求之機關，建立飛航安全議題之溝通、協調與合作機制。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 中興航空公司 機型 BK-117 編號 B-77088 金門尚義機場 墜海事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-03-012 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視直升機緊急救護勤務飛航時間限度訂定之方式與程序，納入駕駛員意見及疲勞相關研究或調查，考慮修訂飛航時間限度之可能。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 中興航空公司 機型 BK-117 編號 B-77088 金門尚義機場 墜海事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-03-011 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 參考國際直升機緊急救護勤務事故調查報告、研究、法規及技術文件，檢視並增修訂我國相關法令與技術指引，強化直升機緊急救護勤務之飛航安全。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 中興航空公司 機型 BK-117 編號 B-77088 金門尚義機場 墜海事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-03-010 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強對直升機緊急救護勤務業者之查核作業，督導其建立適當之駕駛員任務派遣、任務風險評估、飛航操作相關手冊編訂與管理、駕駛員CFIT/夜航/疲勞相關訓練及緊急逃生相關機制。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 中興航空公司 機型 BK-117 編號 B-77088 金門尚義機場 墜海事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-03-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 與民航局、具直升機緊急救護勤務需求機構及學術或研究單位，建立飛航安全議題之溝通、協調與合作機制。 |
| 受建議單位 |
| 中興航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 中興航空公司 機型 BK-117 編號 B-77088 金門尚義機場 墜海事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-03-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 基於緊急救護勤務之高風險，考慮直升機裝設接近地面警告（GPWS）或類似系統，以提供駕駛員航機接近地障之警告。 |
| 受建議單位 |
| 中興航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 中興航空公司 機型 BK-117 編號 B-77088 金門尚義機場 墜海事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-03-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視飛航操作相關手冊編訂與管理，確保手冊之完整性、正確性、一致性及便利性。 |
| 受建議單位 |
| 中興航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 中興航空公司 機型 BK-117 編號 B-77088 金門尚義機場 墜海事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-03-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化任務風險管理制度，以有效辨識及控管直升機緊急救護勤務之風險。 |
| 受建議單位 |
| 中興航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 中興航空公司 機型 BK-117 編號 B-77088 金門尚義機場 墜海事故 |
|---|
| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-03-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視駕駛員訓練管理機制，確保訓練教材之正確性、適當性及因應任務需求持續強化訓練內容之機制。 |
| 受建議單位 |
| 中興航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 中興航空公司 機型 BK-117 編號 B-77088 金門尚義機場 墜海事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-03-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視直昇機緊急救護勤務駕駛員派遣方式之合理性，並考量待命與休息時間之差異，以降低駕駛員疲勞危害。 |
| 受建議單位 |
| 中興航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 中興航空公司 機型 BK-117 編號 B-77088 金門尚義機場 墜海事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-11-03-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化駕駛員有關進場決策、可操控飛行撞地（CFIT）事故預防、夜間視錯覺、疲勞管理等相關訓練及風險評估機制，嚴格要求駕駛員遵守席位職責規定。 |
| 受建議單位 |
| 中興航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
