國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故

事故類別

發動機系統/組件故障或失效(Powerplant)(SCF-PP)

發生時間

97-09-14

事故機型

Airbus/A330

發生地點

機場外/桃園國際機場鞍部東北123浬

事故簡介

97年9月14日，國泰航空公司CX521班機，登記號碼B-HLH ，機型A330-300，1614時（台北時間）由日本成田機場起飛，目的地桃園國際機場，機上載有乘客 72人機組員13人。航機於簽放時，即因一號發動機逸氣閥（Bleed Valve）失效，採用MEL之規定將該閥鎖住於關閉位置。
該機於下降階段通過FL380 （鞍部東北123浬）約1856時，發現二號發動機逸氣系統（Bleed Air System）失效訊息。接著艙壓高度快速上升，氧氣面罩落下，飛航組員採取緊急下降高度程序，向航管宣佈緊急情況，由台北近場臺引導於1929時桃園國際機場24跑道落地，人機均安。
飛安會接獲事故通報，於9月15日派遣先遣小組至桃園國際機場訪談飛航組員、取得紀錄器及蒐集相關資料。飛安會認定該事故符合飛航事故調查法第二條「飛航事故」之定義，同時依該法第六條進行事故調查，目前已指派主任調查官並組成專案調查小組展開調查作業。　

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

此類調查發現係屬已經顯示或幾乎可以確定為與本次事故發生有關之重要因素。其中包括：不安全作為、不安全狀況或造成本次事故之安全缺失等。
1. 在 1 號發動機供氣閥失效依最低裝備需求表鎖於關閉情況下，2 號發動機供氣系統乃該機空調系統之唯一氣源，2 號發動機供氣系統處於高供應量之狀況下運作。當飛機高度開始下降時，發動機壓縮段 8 級氣源改由壓力及溫度較高之14 級提供，使通過預冷器之空氣溫度上升。因扇氣閥溫控器網狀濾網遭受汙染，降低推動扇氣閥之氣壓，以致該氣閥無法正常開啟以提供足夠之冷卻空氣，致預冷器下游壓縮空氣過熱，致 2 號供氣閥因過熱而自動關閉，空調系統失效，艙壓高度升高失去客艙加壓之能力。

與風險有關

此類調查發現係涉及飛航安全之風險因素，包括未直接導致本次事故發生之不安全作為、不安全條件及組織與整體性之安全缺失等，以及雖與本次事故無直接關連但對促進飛安有益之事項。
1. 由該機 1 號供氣系統於事故前發生多次重發性故障及該型機隊於半年內發生多次 2 套氣動系統失效情況，顯示該系統不穩定，對飛航安全有潛在性風險。
2. 飛航組員因同一空域內存在近似呼號之航機、系統失效工作壓力、分心及未完全遵守公司無線電通訊規定等因素，誤聽航管對其他在空機之指令，提前將通訊波道換至臺北近場臺之波道。
3. CX521 班機不完整的無線電覆誦及呼叫加上與其他航機呼叫重疊，使飛航組員與飛航管制員均失去複查此一不正確指令之機會。
4. 於 CX521 班機首次誤聽 CI5213 班機之指示後，管制員在班機呼號運用上未依據「飛航管理程序」之相關程序，讓駕駛員易於區別。
5. 「飛航管理程序」第 2-4-15 節「為澄清而加重語氣」程序，中文版為非強制性規定，與英文版不同。
6. 近場臺聽到 125.1 波道中有航機呼叫 Mayday 時未按規定立即處理，於 CX521班機再次呼叫緊急狀況，近場臺方進行相關確認工作。
7. 管制員對於緊急情況之資訊掌握過晚，指示更換波道之頻率過高、要求緊急情況航空器實施速度限制等，未符飛航管理程序中，提供危難航空器最大之協助、最高之優先次序，亦未考慮駕駛員工作負荷及無線電通信有關之人為因素。
8. 近場臺與塔臺對於該機落地後多次詢問地面支援，顯示航管單位間協調連繫未臻完備。
9. CX521 班機於 1859:56 時在 121.5 緊急波道呼叫“Mayday …”，於 1900:52 時前，區管中心各管制席位皆選擇馬公臺址無線電，以致未聽到 CX521 班機緊急波道通話。
10. 區管中心北部席 121.5 緊急波道可選擇大屯山、馬公兩個無線電臺，但兩電臺因地理位置相距約 140 浬，以及地形影響，無法互為備份。
11. 區管中心北部席之測試程序遺漏緊急波該區東北部 SALMI 及 BULAN 等交管點附近緊急波道接收情況，致事故發生時北部席無法收到 CX521 班機呼叫Mayday。
12. 部分客艙組員於氧氣面罩未能自動下落時，未使用工具試圖開啟蓋板，亦未使用座椅附近的可攜式氧氣瓶。
13. 部分客艙組員可能不熟悉氧氣面罩須下拉才開始供應氧氣之操作及氧氣面罩之正常操作狀況。
14. 部分客艙組員未能使用或未使用氧氣面罩之作為可能誤導乘客認為不需依指示戴上氧氣面罩。
15. 氧氣瓶啟動後會產生氣味未見於客艙組員相關手冊及訓練內容，可能增加客艙組員解開安全帶尋找火源而產生的風險。

其他

此類調查發現係屬具有促進飛航安全、解決爭議或澄清疑慮之作用者。其中部份調查結果為大眾所關切，且見於國際調查報告之標準格式中，以作為資料分享、安全警示、教育及改善飛航安全之用。
1. 飛航組員相關飛航證照，符合香港特別行政區政府民航處民航法規規定。
2. 無證據顯示飛航組員於該次飛航中曾受任何受酒精及藥物之影響。
3. 飛航組員於執行緊急下降程序下降至約 FL300 時，尚未及執行啟動 APU 程序，即出現「CAB PR EXCESS CAB ALT」警告訊息，因依規定執行「CAB PREXCESS CAB ALT」之程序而未執行 APU 啟動程序。
4. FDR資料顯示，航機於下降至FL100過程中，艙壓高度最大指示均未超過14,000呎，顯示飛航組員無須手動放下客艙氧氣面罩。
5. 「CAB PR EXCESS CAB ALT」程序及「EMER DESCENT」兩程序對設定Transponder 電碼 7700 之規定不同。
6. 無證據顯示於緊急下降過程中，該機之電碼係置於 7700 位置。
7. 當第 2 套供氣系統亦失效時，駕駛員採取緊急下降至安全的高度乃是必要的。
8. 艙壓高度在駕駛員緊急操作下，航空器所經歷之最高艙壓高度仍在適航認證的範圍內。
9. 該機艙艙之洩漏速率合於該型機飛機維修手冊規範。
10. 使用人對應最低裝備需求表 36-11-02 之維修作為，符合最低裝備需求表之規定。
11. 1 號供氣系統之供氣閥送至原廠之拆解結果，無法確認與飛行線上發生之故障有關。
12. 1903 時至 1907 時該機與區管中心通聯時，曾發生短暫通訊不良的狀況，無證據顯示區管中心當時無線電系統有異常之情形。
13. 部份乘客可能因語言障礙、未能充分了解氧氣面罩啟動程序或未遵守廣播要求，致氧氣面罩未能供氧。