運輸安全改善建議
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復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 澈底檢視飛航組員之訓練計畫，包括：年度複訓、組員資源管理（CRM）訓練、升等訓練與差異訓練等，並設計系統性的措施以確保下列事項：•落實飛航組員考驗與訓練標準化；•所有飛航組員遵守標準作業程序；•所有飛航組員熟悉包含起飛階段單發動機失效在內的不正常與緊急狀況之處置；•運用目前普遍參採之組員資源管理（CRM）指導方針，發展、施行與強化飛航組員之CRM訓練計畫，並評估其有效性，特別是能夠於實務上應用該等技巧處理緊急狀況；•正駕駛員升等流程與訓練應符合公司相關程序，並能篩選出適任人員；•充分之ATR72-600型機差異訓練與接續之航路訓練，以確保飛航組員均足以勝任正常與不正常狀況之處置；及•所有飛航組員任職期間之訓練紀錄皆能依「航空器飛航作業管理規則」之要求確實保存。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 應於相關指令、程序、訓練及組員通告中明確規範，當ATR72-600型機之自動起飛動力控制系統（ATPCS）未如規定在備動狀態時，飛航組員須放棄起飛之公司政策。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 大鵬航空公司 BN-2B-20 型機 國籍標誌及登記號碼 B-68802 起飛後左發動機失效返航豐年機場 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-05-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導大鵬航空公司加強宣導飛航組員於遭遇發動機失效情況時，應依公司手冊規定立即宣告緊急狀況。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 大鵬航空公司 BN-2B-20 型機 國籍標誌及登記號碼 B-68802 起飛後左發動機失效返航豐年機場 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-05-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建議萊康明發動機公司依據美國聯邦航空總署特別適航資訊通報NE-14-13建議內容，管制540系列發動機之翻修品質。 |
| 受建議單位 |
| 萊康明發動機公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 大鵬航空公司 BN-2B-20 型機 國籍標誌及登記號碼 B-68802 起飛後左發動機失效返航豐年機場 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-05-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強宣導飛航組員於遭遇發動機失效情況時，應依公司手冊規定立即宣告緊急狀況。 |
| 受建議單位 |
| 大鵬航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-013 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 改善存在於航務與安管室之人力資源問題，包括：•飛航組員人力短缺；•飛航標準與訓練部門之技術支援人力不足，包括缺乏標準駕駛員及組員協助航務作業風險評估；•安全管理人員須具備飛航操作、安全與飛航資料分析、安全風險評估與管理、人為因素，及安全調查等專業。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-038 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 與民航局進行協調，以檢討及改善馬公機場民航航管與軍方人員雙方之天氣資訊交換及使用跑道協調事宜。 |
| 受建議單位 |
| 國防部空軍司令部 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-037 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 依據空軍氣象觀測手冊之規定，進行跑道視程（RVR）之報告作業。 |
| 受建議單位 |
| 國防部空軍司令部 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-036 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 協調民航局以確保自動氣象觀測系統（AWOS）中，跑道視程（RVR）感應器及其數據之可靠性和有效性。 |
| 受建議單位 |
| 國防部空軍司令部 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-035 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視飛航資料紀錄器（FDR）解讀文件中之錯誤資訊，並及時提供修訂手冊予航空業者及事故調查機關。 |
| 受建議單位 |
| ATR型機製造公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-034 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 評估改裝之可行性，使ATR72-500型飛機能夠安裝新型之增強型近地警告系統（EGPWS）。 |
| 受建議單位 |
| ATR型機製造公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-033 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 與空軍司令部進行協調，以檢討及改善馬公機場民航航管與軍方人員雙方之天氣資訊交換及使用跑道協調事宜。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-032 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求塔臺管制員依據飛航管理程序（ATMP）之規定，於航機最後進場時提供飛航組員更新之資料。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-031 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢討誤失進場點位置之設計程序，於不損及最低障礙物間隔高度原則下，提高駕駛員目視辨識跑道環境之可能機率。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-030 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 依各跑道之助導航設施，檢討現有跑道進場燈光系統設計，確保駕駛員有適當之引導，得以目視辨識跑道環境，特別是在能見度不佳及夜間環境下。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-029 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建立並提供航空業者詳細指引，俾利其執行有效之疲勞風險管理流程與訓練。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-028 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 確保航空業者對於飛航事故調查機關所提之所有飛安改善建議均已執行。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-027 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢討現行之監理計畫，以建置一套較為聚焦、以風險為基礎之模式，評估航空業者之安全機制。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-026 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建立系統化之流程，以認定航空業者之安全風險水準。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-025 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化對於航空業者之監理，促使其將傳統安全管理提升至安全管理系統。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-024 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強檢查員之督導與績效評估，以確保所有檢查員有效執行監理業務，及有能力辨識關鍵性之安全議題，並向其主管提出該等問題，進行溝通。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-023 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 提供檢查員完整之訓練及發展，以確保所有檢查員有效執行風險監理業務及航務查核作業。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-022 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 提供檢查員評估航空業者安全管理系統（SMS）有效性所需之詳盡指引，包括：•風險評估與管理；•變動管理；•飛航操作品質保證（FOQA）系統及相關資料分析；•安全績效監控。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-021 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建置一套更健全之監理流程或機制，以識別航空業者航務作業之安全相關系統缺失，並確保航空業者能滿足並維持應有之安全標準。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-020 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強針對復興航空飛航組員紀律及遵守標準作業程序（SOPs）之監理。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-019 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 執行有效監控飛航組員是否遵守標準作業程序（SOPs），建置如線上安全查核（LOSA）計畫，以協助辨識航務運作之威脅及減低相關之風險。此監控系統之功能應採取以數據為基礎之方式，評估組織對於相關系統風險之應變能力，並能發現習慣性不遵守標準作業程序（SOPs）之問題。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-018 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建置更精進之飛航操作品質保證（FOQA）計畫，提供工作小組成員適當之訓練及技術支援，以確保其能開拓系統之分析能力，俾使工作小組成員能更有效地辨識及管理航務運作中之操作安全風險。 |
| 受建議單位 |
| ATR型機製造公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-017 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 在公司安全管理系統（SMS）中建置有效之變動管理系統，以確保重大之作業變動發生時，如新飛機引進、營運量顯著提升，或增加營運點等，相關安全風險評估與控管被確實執行，並詳實記錄。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-016 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 提供飛航組員適當之疲勞管理教育與訓練，包括執行任務時，管理疲勞與表現之有效策略。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-015 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建立並執行有效之安全管理程序，例如以數據為基礎之疲勞風險管理系統（FRMS），以管理與飛航組員疲勞相關之飛安風險。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
