運輸安全改善建議
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復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-011 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 與航空器製造廠及自動順槳單元（AFU）製造廠合作，評估有關PW127系列發動機自動順槳單元現有之操作參數及航空器風險，以降低或防止可能會造成非指令性自動順槳之情況。 |
| 受建議單位 |
| 加拿大普惠發動機製造廠 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-006-010 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 與航空器製造廠及發動機製造廠合作，評估有關PW127系列發動機自動順槳單元（AFU）現有之操作參數及航空器風險，以降低或防止可能會造成非指令性自動順槳之情況。 |
| 受建議單位 |
| 聯合科技集團航太系統公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-014 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 從業界層面，要求檢視航空器製造廠飛航導引（FD）功能或顯示之邏輯，在失速保護自動啟動時，能夠以適當之安排顯示或移除指示。 Require a review at industry level of manufacturer's functional or display logic of the flight director so that it disappears or presents appropriate orders when a stall protection is automatically triggered. |
| 受建議單位 |
| 歐洲航空安全署 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-016 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求檢視航空器製造廠之飛航手冊（AFM），以確保放棄起飛程序亦適用於雙發動機均正常時之狀況。 Require a review of manufacturer's airplane flight manual （AFM） to ensure that a rejected take off procedure is also applicable to both engines operating. |
| 受建議單位 |
| 歐洲航空安全署 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-015 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 研究在同一機種由傳統儀表駕駛艙轉換至全套進階自動模式駕駛艙之差異訓練課程，其最低訓練需求之時間及內容。 Study the content and the duration of the minumum requirement regarding a differences training program between a conventional avionics cockpit and an advanced suite including enhanced automated modes for aircraft having the same type rating. |
| 受建議單位 |
| 歐洲航空安全署 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 提供檢查員詳盡之指引，俾利渠等人員評估航空業者非技術性訓練計畫之有效性，如組員資源管理（CRM）及威脅與疏失管理（TEM）訓練計畫。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 詳盡檢視對復興之監理業務，以識別並確保已發現的作業安全缺失，包括飛航組員未遵守程序、未達標準之訓練作業，以及不符要求之安全管理等情況，能有效地改善。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 實施一套高度健全之監理程序，以確保航空公司能及時且有效地執行因應事故調查、稽核及檢查作業所提出之改善措施。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢討對航空公司之監理措施，以確保能及時並有效地識別與改善安全缺失。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 評估公司內部安全文化，以瞭解公司安全績效不佳之原因，尤其是重複發生不遵守程序之狀況。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建置並記錄一套正式且有效之飛航組員能力評審機制，以確認及管理及格邊緣之飛航組員。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 改進公司內部品保監督及稽核流程，以確保能夠及時確認及改正重複發生之安全、訓練及行政問題。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 澈底檢視飛航組員之訓練計畫，包括：年度複訓、組員資源管理（CRM）訓練、升等訓練與差異訓練等，並設計系統性的措施以確保下列事項： •落實飛航組員考驗與訓練標準化； •所有飛航組員遵守標準作業程序； •所有飛航組員熟悉包含起飛階段單發動機失效在內的不正常與緊急狀況之處置； •運用目前普遍參採之組員資源管理（CRM）指導方針，發展、施行與強化飛航組員之CRM訓練計畫，並評估其有效性，特別是能夠於實務上應用該等技巧處理緊急狀況； •正駕駛員升等流程與訓練應符合公司相關程序，並能篩選出適任人員； •充分之ATR72-600型機差異訓練與接續之航路訓練，以確保飛航組員均足以勝任正常與不正常狀況之處置；及 •所有飛航組員任職期間之訓練紀錄皆能依「航空器飛航作業管理規則」之要求確實保存。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-06-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 應於相關指令、程序、訓練及組員通告中明確規範，當ATR72-600型機之自動起飛動力控制系統（ATPCS）未如規定在備動狀態時，飛航組員須放棄起飛之公司政策。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 大鵬航空公司 BN-2B-20 型機 國籍標誌及登記號碼 B-68802 起飛後左發動機失效返航豐年機場 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-05-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導大鵬航空公司加強宣導飛航組員於遭遇發動機失效情況時，應依公司手冊規定立即宣告緊急狀況。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 大鵬航空公司 BN-2B-20 型機 國籍標誌及登記號碼 B-68802 起飛後左發動機失效返航豐年機場 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-05-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建議萊康明發動機公司依據美國聯邦航空總署特別適航資訊通報NE-14-13建議內容，管制540系列發動機之翻修品質。 |
| 受建議單位 |
| 萊康明發動機公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 大鵬航空公司 BN-2B-20 型機 國籍標誌及登記號碼 B-68802 起飛後左發動機失效返航豐年機場 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-05-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強宣導飛航組員於遭遇發動機失效情況時，應依公司手冊規定立即宣告緊急狀況。 |
| 受建議單位 |
| 大鵬航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-013 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 改善存在於航務與安管室之人力資源問題，包括： •飛航組員人力短缺； •飛航標準與訓練部門之技術支援人力不足，包括缺乏標準駕駛員及組員協助航務作業風險評估； •安全管理人員須具備飛航操作、安全與飛航資料分析、安全風險評估與管理、人為因素，及安全調查等專業。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-038 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 與民航局進行協調，以檢討及改善馬公機場民航航管與軍方人員雙方之天氣資訊交換及使用跑道協調事宜。 |
| 受建議單位 |
| 國防部空軍司令部 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-037 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 依據空軍氣象觀測手冊之規定，進行跑道視程（RVR）之報告作業。 |
| 受建議單位 |
| 國防部空軍司令部 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-036 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 協調民航局以確保自動氣象觀測系統（AWOS）中，跑道視程（RVR）感應器及其數據之可靠性和有效性。 |
| 受建議單位 |
| 國防部空軍司令部 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-035 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視飛航資料紀錄器（FDR）解讀文件中之錯誤資訊，並及時提供修訂手冊予航空業者及事故調查機關。 |
| 受建議單位 |
| ATR型機製造公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-034 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 評估改裝之可行性，使ATR72-500型飛機能夠安裝新型之增強型近地警告系統（EGPWS）。 |
| 受建議單位 |
| ATR型機製造公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-033 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 與空軍司令部進行協調，以檢討及改善馬公機場民航航管與軍方人員雙方之天氣資訊交換及使用跑道協調事宜。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-032 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求塔臺管制員依據飛航管理程序（ATMP）之規定，於航機最後進場時提供飛航組員更新之資料。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-031 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢討誤失進場點位置之設計程序，於不損及最低障礙物間隔高度原則下，提高駕駛員目視辨識跑道環境之可能機率。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 分項執行計畫列管中 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-030 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 依各跑道之助導航設施，檢討現有跑道進場燈光系統設計，確保駕駛員有適當之引導，得以目視辨識跑道環境，特別是在能見度不佳及夜間環境下。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-029 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建立並提供航空業者詳細指引，俾利其執行有效之疲勞風險管理流程與訓練。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-028 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 確保航空業者對於飛航事故調查機關所提之所有飛安改善建議均已執行。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-027 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢討現行之監理計畫，以建置一套較為聚焦、以風險為基礎之模式，評估航空業者之安全機制。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |