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運輸安全改善建議
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1091筆資料
改善建議編號 事故名稱 / 改善建議內容 受建議單位 狀態
table_icon 德安航空公司 DA7511 班機 DHC-6-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55571 於蘭嶼機場13跑道落地時偏出跑道航機 遭受實質損害
ASC-ASR-18-03-012 檢視並強化航務處自我督察、航線派遣風險評估、以及航務作業系統安全評估之規劃與執行,並確保相關人員熟悉其職責並能確實執行。 德安航空公司 非本國政府機關,由其相關主管機關督導
ASC-ASR-18-03-011 檢視並強化安全管理組織之運作、作業流程、相互間之配合、以及教育訓練,以確保相關人員完成應有之訓練、熟悉其安全責任、安全職責、安全管理作業流程與程序,並能確實執行。 德安航空公司 非本國政府機關,由其相關主管機關督導
ASC-ASR-18-03-010 評估落地滾行階段以差異推力控制方向之必要性與時機,據以制定相關政策與技術文件,並強化所屬飛航組員落地操作之訓練與考驗,以提升駕駛員落地階段之操控與應變能力。 德安航空公司 非本國政府機關,由其相關主管機關督導
table_icon 內政部空中勤務總隊 Sikorsky UH-60M 型機 編號 NA-703 於臺中港執行訓練時人員落海受傷
ASC-ASR-18-03-009 儘速建立一專職、專責、有效之飛安監理機制,以改善公務航空器之飛航安全。 內政部 結案
ASC-ASR-18-03-008 重新檢視飛安監理會之組織與運作成效,並協助其成立正式之飛安管理單位,以強化其內部安全管理。 內政部 結案
ASC-ASR-18-03-007 強化維修技令調整之相關作業流程及協調機制,完備所需之配套措施及核准程序,並確認相關人員對調整之範圍認知一致;另對於維修技令之改變應啟動變動管理相關機制。 內政部空中勤務總隊 結案
ASC-ASR-18-03-006 適當整合管制機體維修手冊及吊掛維修手冊兩種維修手冊之使用,俾利於機務人員使用以及新進人員教育訓練。 內政部空中勤務總隊 結案
ASC-ASR-18-03-005 檢視並強化檢驗員品管工作調派之程序與實務作業。     內政部空中勤務總隊 結案
ASC-ASR-18-03-004 適當地評估與要求機務人員英文能力,以能正確解讀手冊內容,確保維修品質。 內政部空中勤務總隊 結案
ASC-ASR-18-03-003 加強原廠維護訓練前之準備與對受訓人員之要求,以提升訓練有效性,包括:要求受訓人員預先研讀手冊並熟悉零件圖示、圖號與英文名稱、針對較複雜或易誤解之維護步驟與關鍵檢查點以圖示或其他更有效方式解說、以及選擇適任翻譯人員或英文能力良好機務人員協助課堂講解等。 內政部空中勤務總隊 結案
ASC-ASR-18-03-002 確保機務人員正確解讀維修技令,並確實依據程序執行,可包括考量針對較複雜或易誤解之維修程序或關鍵檢查點製作檢核表。 內政部空中勤務總隊 結案
ASC-ASR-18-03-001 制訂標準程序並加強訓練,確使組件於拆除至安裝過程中,無受外物撞擊之虞。 內政部空中勤務總隊 結案
table_icon 中華航空公司 CI704 班機 Airbus 330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18307 於桃園機場 23R 跑道落地重飛時機尾觸地
ASC-ASR-18-01-006 督導中華航空公司以本事故為例,於組員資源管理訓練中設計適當之情境,強化飛航組員於落地階段之標準操作程序與呼叫,以及遇有操控職權交換時之狀況警覺、溝通與決策下達。並特別加強於主輪觸地後,對反推力使用狀況之確認,以確實遵循「反推力一經使用必須執行全停落地」之規定。 交通部民用航空局 結案
ASC-ASR-18-01-005 督導中華航空公司對所屬教師機師加強教育與訓練,避免此類不當操作情況之發生,以確保執行帶飛任務時避免偏重於指正或檢視受訓駕駛員之飛行操作,而應能兼顧做為監控駕駛員應有之職責,以及具備能夠因應多變的飛航環境的狀況警覺能力,並能對飛航過程中可能發生之非常規性狀況預做準備。 交通部民用航空局 結案
ASC-ASR-18-01-004 督導中華航空公司,加強教師機師教育訓練,避免此類不當操作情況之發生,以確保所屬飛航組員熟稔原廠與公司手冊中,有關重飛操作符合標準程序規範,並能確實遵循。在下達重飛決策前,能提高對空速、姿態、外型、減速裝置、動力及剩餘跑道長度等相關因素之狀況警覺,整體評估重飛之適當性與風險後再據以執行,以避免機尾觸地之作業安全。 交通部民用航空局 結案
ASC-ASR-18-01-003 以本事故為例,於組員資源管理訓練中設計適當之情境,強化飛航組員於落地階段之標準操作程序與呼叫,以及遇有操控職權交換時之狀況警覺、溝通與決策下達。並特別加強於主輪觸地後,對反推力使用狀況之確認,以確實遵循「反推力一經使用必須執行全停落地」之規定。 中華航空公司 非本國政府機關,由其相關主管機關督導
ASC-ASR-18-01-002 加強教師機師教育訓練,避免此類不當操作情況之發生,以確保執行帶飛任務時避免偏重於指正或檢視受訓駕駛員之飛行操作,而應能兼顧做為監控駕駛員應有之職責,以及具備能夠因應多變的飛航環境的狀況警覺能力,並能對飛航過程中可能發生之非常規性狀況預做準備。 中華航空公司 非本國政府機關,由其相關主管機關督導
ASC-ASR-18-01-001 加強教育與訓練,以確保所屬飛航組員熟稔原廠與公司手冊中,有關重飛操作符合標準程序規範,並能確實遵循。在下達重飛決策前,能提高對空速、姿態、外型、減速裝置、動力及剩餘跑道長度等相關因素之狀況警覺,整體評估重飛之適當性與風險後再據以執行,以避免機尾觸地之作業安全。 中華航空公司 非本國政府機關,由其相關主管機關督導
table_icon 飛特立航空公司 Beechcraft Hawker 400XP 型機 國籍標誌及登記號碼 B-95995 誤降落於馬祖北竿機場
ASC-ASR-15-04-025 參考FSF ALAR Briefing Notes 第2.3點、駕駛員-管制員通聯(Pilot-Controller Communication)文中敘述,加強管制員陸空通信之訓練,以確實明瞭飛航組員之意圖。 交通部民用航空局 結案
ASC-ASR-15-04-022 督導飛航服務總臺確遵「飛航管理程序」對最後進場階段航空器進行雷達監視,並於雷達無法涵蓋時,告知航空器雷達服務終止。 交通部民用航空局 結案
ASC-ASR-15-04-024 於南竿及北竿機場儀器進場圖加註警語,以提醒駕駛員於落地前主動辨識正確之降落機場。 交通部民用航空局 結案
ASC-ASR-15-04-023 加強南竿機場儀器進場圖中需事先申請之標註,以避免駕駛員誤用之情形。 交通部民用航空局 結案
ASC-ASR-15-04-021 督導飛航服務總臺確遵南竿機場進場圖之規定進行進場管制。 交通部民用航空局 結案
ASC-ASR-15-04-020 檢視民航局航務檢查員工作負荷及現有人力之有效運用。 交通部民用航空局 結案
ASC-ASR-15-04-019 加強檢視對飛航組員檢定給證作業程序,以避免誤失給證。 交通部民用航空局 結案
ASC-ASR-15-04-018 加強督導航務檢查員依航務檢查員手冊指引發現業者相關訓練與執勤期間管理之系統性缺失。 交通部民用航空局 結案
ASC-ASR-15-04-017 督導飛特立重新檢討安全與航務管理人力以加強航務與飛安管理作業。 交通部民用航空局 結案
ASC-ASR-15-04-016 督導飛特立加強飛航組員之值勤時間及休息時間之控管及疲勞管理機制。 交通部民用航空局 結案
ASC-ASR-15-04-015 督導飛特立建立紀錄保存系統完整保存飛航組員之訓練紀錄。 交通部民用航空局 結案
ASC-ASR-15-04-014 督導飛特立要求飛航組員及簽派員確認飛航計畫、載重平衡及簽放文件之正確性,並加強其訓練。 交通部民用航空局 結案
德安航空公司 DA7511 班機 DHC-6-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55571 於蘭嶼機場13跑道落地時偏出跑道航機 遭受實質損害
建議改善編號
ASC-ASR-18-03-012
事故名稱 / 改善建議內容
檢視並強化航務處自我督察、航線派遣風險評估、以及航務作業系統安全評估之規劃與執行,並確保相關人員熟悉其職責並能確實執行。
受建議單位
德安航空公司
狀態
非本國政府機關,由其相關主管機關督導
德安航空公司 DA7511 班機 DHC-6-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55571 於蘭嶼機場13跑道落地時偏出跑道航機 遭受實質損害
建議改善編號
ASC-ASR-18-03-011
事故名稱 / 改善建議內容
檢視並強化安全管理組織之運作、作業流程、相互間之配合、以及教育訓練,以確保相關人員完成應有之訓練、熟悉其安全責任、安全職責、安全管理作業流程與程序,並能確實執行。
受建議單位
德安航空公司
狀態
非本國政府機關,由其相關主管機關督導
德安航空公司 DA7511 班機 DHC-6-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55571 於蘭嶼機場13跑道落地時偏出跑道航機 遭受實質損害
建議改善編號
ASC-ASR-18-03-010
事故名稱 / 改善建議內容
評估落地滾行階段以差異推力控制方向之必要性與時機,據以制定相關政策與技術文件,並強化所屬飛航組員落地操作之訓練與考驗,以提升駕駛員落地階段之操控與應變能力。
受建議單位
德安航空公司
狀態
非本國政府機關,由其相關主管機關督導
內政部空中勤務總隊 Sikorsky UH-60M 型機 編號 NA-703 於臺中港執行訓練時人員落海受傷
建議改善編號
ASC-ASR-18-03-009
事故名稱 / 改善建議內容
儘速建立一專職、專責、有效之飛安監理機制,以改善公務航空器之飛航安全。
受建議單位
內政部
狀態
結案
內政部空中勤務總隊 Sikorsky UH-60M 型機 編號 NA-703 於臺中港執行訓練時人員落海受傷
建議改善編號
ASC-ASR-18-03-008
事故名稱 / 改善建議內容
重新檢視飛安監理會之組織與運作成效,並協助其成立正式之飛安管理單位,以強化其內部安全管理。
受建議單位
內政部
狀態
結案
內政部空中勤務總隊 Sikorsky UH-60M 型機 編號 NA-703 於臺中港執行訓練時人員落海受傷
建議改善編號
ASC-ASR-18-03-007
事故名稱 / 改善建議內容
強化維修技令調整之相關作業流程及協調機制,完備所需之配套措施及核准程序,並確認相關人員對調整之範圍認知一致;另對於維修技令之改變應啟動變動管理相關機制。
受建議單位
內政部空中勤務總隊
狀態
結案
內政部空中勤務總隊 Sikorsky UH-60M 型機 編號 NA-703 於臺中港執行訓練時人員落海受傷
建議改善編號
ASC-ASR-18-03-006
事故名稱 / 改善建議內容
適當整合管制機體維修手冊及吊掛維修手冊兩種維修手冊之使用,俾利於機務人員使用以及新進人員教育訓練。
受建議單位
內政部空中勤務總隊
狀態
結案
內政部空中勤務總隊 Sikorsky UH-60M 型機 編號 NA-703 於臺中港執行訓練時人員落海受傷
建議改善編號
ASC-ASR-18-03-005
事故名稱 / 改善建議內容
檢視並強化檢驗員品管工作調派之程序與實務作業。    
受建議單位
內政部空中勤務總隊
狀態
結案
內政部空中勤務總隊 Sikorsky UH-60M 型機 編號 NA-703 於臺中港執行訓練時人員落海受傷
建議改善編號
ASC-ASR-18-03-004
事故名稱 / 改善建議內容
適當地評估與要求機務人員英文能力,以能正確解讀手冊內容,確保維修品質。
受建議單位
內政部空中勤務總隊
狀態
結案
內政部空中勤務總隊 Sikorsky UH-60M 型機 編號 NA-703 於臺中港執行訓練時人員落海受傷
建議改善編號
ASC-ASR-18-03-003
事故名稱 / 改善建議內容
加強原廠維護訓練前之準備與對受訓人員之要求,以提升訓練有效性,包括:要求受訓人員預先研讀手冊並熟悉零件圖示、圖號與英文名稱、針對較複雜或易誤解之維護步驟與關鍵檢查點以圖示或其他更有效方式解說、以及選擇適任翻譯人員或英文能力良好機務人員協助課堂講解等。
受建議單位
內政部空中勤務總隊
狀態
結案
內政部空中勤務總隊 Sikorsky UH-60M 型機 編號 NA-703 於臺中港執行訓練時人員落海受傷
建議改善編號
ASC-ASR-18-03-002
事故名稱 / 改善建議內容
確保機務人員正確解讀維修技令,並確實依據程序執行,可包括考量針對較複雜或易誤解之維修程序或關鍵檢查點製作檢核表。
受建議單位
內政部空中勤務總隊
狀態
結案
內政部空中勤務總隊 Sikorsky UH-60M 型機 編號 NA-703 於臺中港執行訓練時人員落海受傷
建議改善編號
ASC-ASR-18-03-001
事故名稱 / 改善建議內容
制訂標準程序並加強訓練,確使組件於拆除至安裝過程中,無受外物撞擊之虞。
受建議單位
內政部空中勤務總隊
狀態
結案
中華航空公司 CI704 班機 Airbus 330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18307 於桃園機場 23R 跑道落地重飛時機尾觸地
建議改善編號
ASC-ASR-18-01-006
事故名稱 / 改善建議內容
督導中華航空公司以本事故為例,於組員資源管理訓練中設計適當之情境,強化飛航組員於落地階段之標準操作程序與呼叫,以及遇有操控職權交換時之狀況警覺、溝通與決策下達。並特別加強於主輪觸地後,對反推力使用狀況之確認,以確實遵循「反推力一經使用必須執行全停落地」之規定。
受建議單位
交通部民用航空局
狀態
結案
中華航空公司 CI704 班機 Airbus 330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18307 於桃園機場 23R 跑道落地重飛時機尾觸地
建議改善編號
ASC-ASR-18-01-005
事故名稱 / 改善建議內容
督導中華航空公司對所屬教師機師加強教育與訓練,避免此類不當操作情況之發生,以確保執行帶飛任務時避免偏重於指正或檢視受訓駕駛員之飛行操作,而應能兼顧做為監控駕駛員應有之職責,以及具備能夠因應多變的飛航環境的狀況警覺能力,並能對飛航過程中可能發生之非常規性狀況預做準備。
受建議單位
交通部民用航空局
狀態
結案
中華航空公司 CI704 班機 Airbus 330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18307 於桃園機場 23R 跑道落地重飛時機尾觸地
建議改善編號
ASC-ASR-18-01-004
事故名稱 / 改善建議內容
督導中華航空公司,加強教師機師教育訓練,避免此類不當操作情況之發生,以確保所屬飛航組員熟稔原廠與公司手冊中,有關重飛操作符合標準程序規範,並能確實遵循。在下達重飛決策前,能提高對空速、姿態、外型、減速裝置、動力及剩餘跑道長度等相關因素之狀況警覺,整體評估重飛之適當性與風險後再據以執行,以避免機尾觸地之作業安全。
受建議單位
交通部民用航空局
狀態
結案
中華航空公司 CI704 班機 Airbus 330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18307 於桃園機場 23R 跑道落地重飛時機尾觸地
建議改善編號
ASC-ASR-18-01-003
事故名稱 / 改善建議內容
以本事故為例,於組員資源管理訓練中設計適當之情境,強化飛航組員於落地階段之標準操作程序與呼叫,以及遇有操控職權交換時之狀況警覺、溝通與決策下達。並特別加強於主輪觸地後,對反推力使用狀況之確認,以確實遵循「反推力一經使用必須執行全停落地」之規定。
受建議單位
中華航空公司
狀態
非本國政府機關,由其相關主管機關督導
中華航空公司 CI704 班機 Airbus 330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18307 於桃園機場 23R 跑道落地重飛時機尾觸地
建議改善編號
ASC-ASR-18-01-002
事故名稱 / 改善建議內容
加強教師機師教育訓練,避免此類不當操作情況之發生,以確保執行帶飛任務時避免偏重於指正或檢視受訓駕駛員之飛行操作,而應能兼顧做為監控駕駛員應有之職責,以及具備能夠因應多變的飛航環境的狀況警覺能力,並能對飛航過程中可能發生之非常規性狀況預做準備。
受建議單位
中華航空公司
狀態
非本國政府機關,由其相關主管機關督導
中華航空公司 CI704 班機 Airbus 330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18307 於桃園機場 23R 跑道落地重飛時機尾觸地
建議改善編號
ASC-ASR-18-01-001
事故名稱 / 改善建議內容
加強教育與訓練,以確保所屬飛航組員熟稔原廠與公司手冊中,有關重飛操作符合標準程序規範,並能確實遵循。在下達重飛決策前,能提高對空速、姿態、外型、減速裝置、動力及剩餘跑道長度等相關因素之狀況警覺,整體評估重飛之適當性與風險後再據以執行,以避免機尾觸地之作業安全。
受建議單位
中華航空公司
狀態
非本國政府機關,由其相關主管機關督導
飛特立航空公司 Beechcraft Hawker 400XP 型機 國籍標誌及登記號碼 B-95995 誤降落於馬祖北竿機場
建議改善編號
ASC-ASR-15-04-025
事故名稱 / 改善建議內容
參考FSF ALAR Briefing Notes 第2.3點、駕駛員-管制員通聯(Pilot-Controller Communication)文中敘述,加強管制員陸空通信之訓練,以確實明瞭飛航組員之意圖。
受建議單位
交通部民用航空局
狀態
結案
飛特立航空公司 Beechcraft Hawker 400XP 型機 國籍標誌及登記號碼 B-95995 誤降落於馬祖北竿機場
建議改善編號
ASC-ASR-15-04-022
事故名稱 / 改善建議內容
督導飛航服務總臺確遵「飛航管理程序」對最後進場階段航空器進行雷達監視,並於雷達無法涵蓋時,告知航空器雷達服務終止。
受建議單位
交通部民用航空局
狀態
結案
飛特立航空公司 Beechcraft Hawker 400XP 型機 國籍標誌及登記號碼 B-95995 誤降落於馬祖北竿機場
建議改善編號
ASC-ASR-15-04-024
事故名稱 / 改善建議內容
於南竿及北竿機場儀器進場圖加註警語,以提醒駕駛員於落地前主動辨識正確之降落機場。
受建議單位
交通部民用航空局
狀態
結案
飛特立航空公司 Beechcraft Hawker 400XP 型機 國籍標誌及登記號碼 B-95995 誤降落於馬祖北竿機場
建議改善編號
ASC-ASR-15-04-023
事故名稱 / 改善建議內容
加強南竿機場儀器進場圖中需事先申請之標註,以避免駕駛員誤用之情形。
受建議單位
交通部民用航空局
狀態
結案
飛特立航空公司 Beechcraft Hawker 400XP 型機 國籍標誌及登記號碼 B-95995 誤降落於馬祖北竿機場
建議改善編號
ASC-ASR-15-04-021
事故名稱 / 改善建議內容
督導飛航服務總臺確遵南竿機場進場圖之規定進行進場管制。
受建議單位
交通部民用航空局
狀態
結案
飛特立航空公司 Beechcraft Hawker 400XP 型機 國籍標誌及登記號碼 B-95995 誤降落於馬祖北竿機場
建議改善編號
ASC-ASR-15-04-020
事故名稱 / 改善建議內容
檢視民航局航務檢查員工作負荷及現有人力之有效運用。
受建議單位
交通部民用航空局
狀態
結案
飛特立航空公司 Beechcraft Hawker 400XP 型機 國籍標誌及登記號碼 B-95995 誤降落於馬祖北竿機場
建議改善編號
ASC-ASR-15-04-019
事故名稱 / 改善建議內容
加強檢視對飛航組員檢定給證作業程序,以避免誤失給證。
受建議單位
交通部民用航空局
狀態
結案
飛特立航空公司 Beechcraft Hawker 400XP 型機 國籍標誌及登記號碼 B-95995 誤降落於馬祖北竿機場
建議改善編號
ASC-ASR-15-04-018
事故名稱 / 改善建議內容
加強督導航務檢查員依航務檢查員手冊指引發現業者相關訓練與執勤期間管理之系統性缺失。
受建議單位
交通部民用航空局
狀態
結案
飛特立航空公司 Beechcraft Hawker 400XP 型機 國籍標誌及登記號碼 B-95995 誤降落於馬祖北竿機場
建議改善編號
ASC-ASR-15-04-017
事故名稱 / 改善建議內容
督導飛特立重新檢討安全與航務管理人力以加強航務與飛安管理作業。
受建議單位
交通部民用航空局
狀態
結案
飛特立航空公司 Beechcraft Hawker 400XP 型機 國籍標誌及登記號碼 B-95995 誤降落於馬祖北竿機場
建議改善編號
ASC-ASR-15-04-016
事故名稱 / 改善建議內容
督導飛特立加強飛航組員之值勤時間及休息時間之控管及疲勞管理機制。
受建議單位
交通部民用航空局
狀態
結案
飛特立航空公司 Beechcraft Hawker 400XP 型機 國籍標誌及登記號碼 B-95995 誤降落於馬祖北竿機場
建議改善編號
ASC-ASR-15-04-015
事故名稱 / 改善建議內容
督導飛特立建立紀錄保存系統完整保存飛航組員之訓練紀錄。
受建議單位
交通部民用航空局
狀態
結案
飛特立航空公司 Beechcraft Hawker 400XP 型機 國籍標誌及登記號碼 B-95995 誤降落於馬祖北竿機場
建議改善編號
ASC-ASR-15-04-014
事故名稱 / 改善建議內容
督導飛特立要求飛航組員及簽派員確認飛航計畫、載重平衡及簽放文件之正確性,並加強其訓練。
受建議單位
交通部民用航空局
狀態
結案