運輸安全改善建議
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凌天航空B-31118飛航事故
| 凌天航空B-31118飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-10-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 針對直昇機不同之飛航環境，特別是涉及山區飛航環境，訂定確實可行之風險評估內容，以減少飛航中可能發生之風險。 |
| 受建議單位 |
| 凌天航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 凌天航空B-31118飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-10-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 參照交通部民用航空局訂定之規範，建立駕駛員使用藥物之相關機制，並強化宣導、訓練及列入風險控管項目。 |
| 受建議單位 |
| 凌天航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 0106 自製超輕型載具飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-09-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 宣導並約束所屬會員從事合法超輕型載具飛航活動，以確保飛航安全。 |
| 受建議單位 |
| 社團法人花蓮縣航空協會 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 0106 自製超輕型載具飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-09-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 持續加強取締非法超輕型載具活動及輔導合法化之業務；宣導自製超輕型載具取得檢驗合格證之相關程序與規定，並對有意申請之個人或製造廠予以輔導。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 德安航空公司 DA7511 班機 DHC-6-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55571 於蘭嶼機場13跑道落地時偏出跑道航機 遭受實質損害 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-03-021 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化機場消防車維護及訓練機制，包括車輛故障緊急排除，以確保發生緊急事故時能及時應變，降低火災可能造成之危害。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 德安航空公司 DA7511 班機 DHC-6-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55571 於蘭嶼機場13跑道落地時偏出跑道航機 遭受實質損害 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-03-020 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化機場危害風險評估及控管機制，評估機場跑道改善工程計畫之優先順序，如優先處理跑道地帶非易碎物體及開放溝渠可能造成之危害，以儘速提升跑道安全。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 德安航空公司 DA7511 班機 DHC-6-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55571 於蘭嶼機場13跑道落地時偏出跑道航機 遭受實質損害 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-03-019 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 輔導德安評估建立飛航資料紀錄器解讀能量，以落實飛航紀錄器系統維護計畫，維持飛航資料紀錄器資料正確性與完整性，確保必要時飛安事件或飛航事故調查之遂行。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 德安航空公司 DA7511 班機 DHC-6-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55571 於蘭嶼機場13跑道落地時偏出跑道航機 遭受實質損害 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-03-018 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導德安航空公司期限完成評估有關航務管理組織分工之調整，或強化駕駛員訓練與考核之程序管控，以確保駕駛員考驗之客觀與公正性。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 德安航空公司 DA7511 班機 DHC-6-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55571 於蘭嶼機場13跑道落地時偏出跑道航機 遭受實質損害 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-03-017 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 審視與加強對德安航空公司日常查核中有關自我督察之檢查頻率、方式、或重點，以確實督促德安航空公司強化並落實自我督察。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 德安航空公司 DA7511 班機 DHC-6-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55571 於蘭嶼機場13跑道落地時偏出跑道航機 遭受實質損害 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-03-016 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強輔導與監理德安航空公司之安全管理系統（SMS），確保德安航空公司內部SMS訓練講師已完成應有之訓練、輔導安全管理委員會與安全落實小組有效運作等。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 德安航空公司 DA7511 班機 DHC-6-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55571 於蘭嶼機場13跑道落地時偏出跑道航機 遭受實質損害 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-03-015 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導德安航空公司限期完成評估落地滾行階段以差異推力控制方向之必要性與時機，明確制定相關訓練制度與技術文件，並強化所屬飛航組員落地操控訓練與考評，以提升駕駛員落地階段之操控與應變能力。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 德安航空公司 DA7511 班機 DHC-6-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55571 於蘭嶼機場13跑道落地時偏出跑道航機 遭受實質損害 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-03-014 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 評估建立飛航資料紀錄器解讀能量，以落實飛航紀錄器系統維護計畫，維持飛航資料紀錄器資料正確性與完整性，確保必要時飛安事件或飛航事故調查之遂行。 |
| 受建議單位 |
| 德安航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 德安航空公司 DA7511 班機 DHC-6-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55571 於蘭嶼機場13跑道落地時偏出跑道航機 遭受實質損害 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-03-013 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 評估有關航務管理組織分工之調整，或強化駕駛員訓練與考核之程序管控，以確保駕駛員考驗之客觀與公正性。 |
| 受建議單位 |
| 德安航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 德安航空公司 DA7511 班機 DHC-6-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55571 於蘭嶼機場13跑道落地時偏出跑道航機 遭受實質損害 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-03-012 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視並強化航務處自我督察、航線派遣風險評估、以及航務作業系統安全評估之規劃與執行，並確保相關人員熟悉其職責並能確實執行。 |
| 受建議單位 |
| 德安航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 德安航空公司 DA7511 班機 DHC-6-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55571 於蘭嶼機場13跑道落地時偏出跑道航機 遭受實質損害 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-03-011 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視並強化安全管理組織之運作、作業流程、相互間之配合、以及教育訓練，以確保相關人員完成應有之訓練、熟悉其安全責任、安全職責、安全管理作業流程與程序，並能確實執行。 |
| 受建議單位 |
| 德安航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 德安航空公司 DA7511 班機 DHC-6-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55571 於蘭嶼機場13跑道落地時偏出跑道航機 遭受實質損害 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-03-010 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 評估落地滾行階段以差異推力控制方向之必要性與時機，據以制定相關政策與技術文件，並強化所屬飛航組員落地操作之訓練與考驗，以提升駕駛員落地階段之操控與應變能力。 |
| 受建議單位 |
| 德安航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 Sikorsky UH-60M 型機 編號 NA-703 於臺中港執行訓練時人員落海受傷 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-03-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 儘速建立一專職、專責、有效之飛安監理機制，以改善公務航空器之飛航安全。 |
| 受建議單位 |
| 內政部 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 Sikorsky UH-60M 型機 編號 NA-703 於臺中港執行訓練時人員落海受傷 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-03-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視飛安監理會之組織與運作成效，並協助其成立正式之飛安管理單位，以強化其內部安全管理。 |
| 受建議單位 |
| 內政部 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 Sikorsky UH-60M 型機 編號 NA-703 於臺中港執行訓練時人員落海受傷 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-03-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化維修技令調整之相關作業流程及協調機制，完備所需之配套措施及核准程序，並確認相關人員對調整之範圍認知一致；另對於維修技令之改變應啟動變動管理相關機制。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 Sikorsky UH-60M 型機 編號 NA-703 於臺中港執行訓練時人員落海受傷 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-03-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 適當整合管制機體維修手冊及吊掛維修手冊兩種維修手冊之使用，俾利於機務人員使用以及新進人員教育訓練。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 Sikorsky UH-60M 型機 編號 NA-703 於臺中港執行訓練時人員落海受傷 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-03-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視並強化檢驗員品管工作調派之程序與實務作業。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 Sikorsky UH-60M 型機 編號 NA-703 於臺中港執行訓練時人員落海受傷 |
|---|
| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-03-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 適當地評估與要求機務人員英文能力，以能正確解讀手冊內容，確保維修品質。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 Sikorsky UH-60M 型機 編號 NA-703 於臺中港執行訓練時人員落海受傷 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-03-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強原廠維護訓練前之準備與對受訓人員之要求，以提升訓練有效性，包括：要求受訓人員預先研讀手冊並熟悉零件圖示、圖號與英文名稱、針對較複雜或易誤解之維護步驟與關鍵檢查點以圖示或其他更有效方式解說、以及選擇適任翻譯人員或英文能力良好機務人員協助課堂講解等。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 Sikorsky UH-60M 型機 編號 NA-703 於臺中港執行訓練時人員落海受傷 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-03-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 確保機務人員正確解讀維修技令，並確實依據程序執行，可包括考量針對較複雜或易誤解之維修程序或關鍵檢查點製作檢核表。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 Sikorsky UH-60M 型機 編號 NA-703 於臺中港執行訓練時人員落海受傷 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-03-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 制訂標準程序並加強訓練，確使組件於拆除至安裝過程中，無受外物撞擊之虞。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI704 班機 Airbus 330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18307 於桃園機場 23R 跑道落地重飛時機尾觸地 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-01-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導中華航空公司以本事故為例，於組員資源管理訓練中設計適當之情境，強化飛航組員於落地階段之標準操作程序與呼叫，以及遇有操控職權交換時之狀況警覺、溝通與決策下達。並特別加強於主輪觸地後，對反推力使用狀況之確認，以確實遵循「反推力一經使用必須執行全停落地」之規定。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI704 班機 Airbus 330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18307 於桃園機場 23R 跑道落地重飛時機尾觸地 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-01-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導中華航空公司對所屬教師機師加強教育與訓練，避免此類不當操作情況之發生，以確保執行帶飛任務時避免偏重於指正或檢視受訓駕駛員之飛行操作，而應能兼顧做為監控駕駛員應有之職責，以及具備能夠因應多變的飛航環境的狀況警覺能力，並能對飛航過程中可能發生之非常規性狀況預做準備。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI704 班機 Airbus 330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18307 於桃園機場 23R 跑道落地重飛時機尾觸地 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-01-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導中華航空公司，加強教師機師教育訓練，避免此類不當操作情況之發生，以確保所屬飛航組員熟稔原廠與公司手冊中，有關重飛操作符合標準程序規範，並能確實遵循。在下達重飛決策前，能提高對空速、姿態、外型、減速裝置、動力及剩餘跑道長度等相關因素之狀況警覺，整體評估重飛之適當性與風險後再據以執行，以避免機尾觸地之作業安全。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI704 班機 Airbus 330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18307 於桃園機場 23R 跑道落地重飛時機尾觸地 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-01-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 以本事故為例，於組員資源管理訓練中設計適當之情境，強化飛航組員於落地階段之標準操作程序與呼叫，以及遇有操控職權交換時之狀況警覺、溝通與決策下達。並特別加強於主輪觸地後，對反推力使用狀況之確認，以確實遵循「反推力一經使用必須執行全停落地」之規定。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI704 班機 Airbus 330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18307 於桃園機場 23R 跑道落地重飛時機尾觸地 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-18-01-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強教師機師教育訓練，避免此類不當操作情況之發生，以確保執行帶飛任務時避免偏重於指正或檢視受訓駕駛員之飛行操作，而應能兼顧做為監控駕駛員應有之職責，以及具備能夠因應多變的飛航環境的狀況警覺能力，並能對飛航過程中可能發生之非常規性狀況預做準備。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
