運輸安全改善建議
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復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-024 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強檢查員之督導與績效評估，以確保所有檢查員有效執行監理業務，及有能力辨識關鍵性之安全議題，並向其主管提出該等問題，進行溝通。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-023 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 提供檢查員完整之訓練及發展，以確保所有檢查員有效執行風險監理業務及航務查核作業。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-022 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 提供檢查員評估航空業者安全管理系統（SMS）有效性所需之詳盡指引，包括：•風險評估與管理；•變動管理；•飛航操作品質保證（FOQA）系統及相關資料分析；•安全績效監控。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-021 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建置一套更健全之監理流程或機制，以識別航空業者航務作業之安全相關系統缺失，並確保航空業者能滿足並維持應有之安全標準。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-020 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強針對復興航空飛航組員紀律及遵守標準作業程序（SOPs）之監理。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-019 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 執行有效監控飛航組員是否遵守標準作業程序（SOPs），建置如線上安全查核（LOSA）計畫，以協助辨識航務運作之威脅及減低相關之風險。此監控系統之功能應採取以數據為基礎之方式，評估組織對於相關系統風險之應變能力，並能發現習慣性不遵守標準作業程序（SOPs）之問題。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-018 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建置更精進之飛航操作品質保證（FOQA）計畫，提供工作小組成員適當之訓練及技術支援，以確保其能開拓系統之分析能力，俾使工作小組成員能更有效地辨識及管理航務運作中之操作安全風險。 |
| 受建議單位 |
| ATR型機製造公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-017 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 在公司安全管理系統（SMS）中建置有效之變動管理系統，以確保重大之作業變動發生時，如新飛機引進、營運量顯著提升，或增加營運點等，相關安全風險評估與控管被確實執行，並詳實記錄。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-016 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 提供飛航組員適當之疲勞管理教育與訓練，包括執行任務時，管理疲勞與表現之有效策略。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-015 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建立並執行有效之安全管理程序，例如以數據為基礎之疲勞風險管理系統（FRMS），以管理與飛航組員疲勞相關之飛安風險。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-014 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢討並改善公司內部遵守規範之督導與查核系統，並建置一套有效之公司規範遵守及品質保證系統，以確保相關督導作業能夠提供應有之安全保證水準，與承擔應有之安全責任。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-012 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 慎密地檢討公司之安全管理系統（SMS），以改正下述項目中之重大缺失： •安全管理系統建置計畫之訂定； •組織架構、能力與資源； •風險管理流程與運作成效； •飛航操作品質保證（FOQA）系統之限制及其運作，包括分析資料能力之不足； •安全管理相關會議； •自我督察系統； •安全績效與風險指標之監控； •安全推廣； •管理高層對安全之承諾。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-011 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 澈底檢討公司安全管理系統及飛航組員訓練計畫，包括組員資源管理（CRM）、威脅與疏失管理（TEM）、內部查核人員專業訓練、及安全管理系統（SMS）相關訓練等，並採取系統化之措施以確保： •飛航組員考驗與訓練標準化； •所有飛航組員遵守標準作業程序（SOPs）； •查核人員接受適當之專業查核訓練； •所有員工及高階管理主管接受完整之安全風險評估與管理之安全管理系統相關訓練； •依據公正文化（Just Culture）之精神，訂定符合比例且一致性之規定，以防止飛航組員違反設計完善之標準作業程序，及/或從事不安全之行為。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 復興航空公司 GE222 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22810 於馬公機場 20 跑道進場時撞擊地障墜毀於住宅區 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-010 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 執行有效安全措施，以改正過去飛安會飛航事故調查報告、復興內部查核、民航局外部查核，及本事故調查報告所發現之諸多安全缺失，以降低公司面臨之安全風險。 |
| 受建議單位 |
| 復興航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 凌天航空公司 Bell-206B3 型機 國籍標誌及登記號碼 B-31019 於彰化縣清掃電塔絕緣礙子時喪失動力航機迫降 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢討普通航空業適航檢查員對於各機型及發動機維護專業知識之瞭解，並強化適航監理作業對航空器使用人系統性缺失之識別能力。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 凌天航空公司 Bell-206B3 型機 國籍標誌及登記號碼 B-31019 於彰化縣清掃電塔絕緣礙子時喪失動力航機迫降 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強督導凌天航空評估Rolls-Royce 250-C20J發動機之300小時定期檢查之維護能量，以確保並落實該定期檢查。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 凌天航空公司 Bell-206B3 型機 國籍標誌及登記號碼 B-31019 於彰化縣清掃電塔絕緣礙子時喪失動力航機迫降 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強督導凌天航空適航維護計畫之正確性，及維護手冊與工單之管理，以確保及時取得並使用最新版之手冊執行航空器相關維護作業。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 凌天航空公司 Bell-206B3 型機 國籍標誌及登記號碼 B-31019 於彰化縣清掃電塔絕緣礙子時喪失動力航機迫降 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強督導凌天航空修護人員有關發動機之訓練，以確保發動機維修人員明確瞭解有關之維修手冊與工單執行內容。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 凌天航空公司 Bell-206B3 型機 國籍標誌及登記號碼 B-31019 於彰化縣清掃電塔絕緣礙子時喪失動力航機迫降 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強計畫性修護工作之管制作業管理，以符操作及維護手冊之一定時期內須完成之檢查作業，避免航機運作風險。 |
| 受建議單位 |
| 凌天航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 凌天航空公司 Bell-206B3 型機 國籍標誌及登記號碼 B-31019 於彰化縣清掃電塔絕緣礙子時喪失動力航機迫降 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化手冊及工單管理機制，以確保及時取得並使用最新版之維護資訊執行航空器相關作業。 |
| 受建議單位 |
| 凌天航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 凌天航空公司 Bell-206B3 型機 國籍標誌及登記號碼 B-31019 於彰化縣清掃電塔絕緣礙子時喪失動力航機迫降 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新審視與修訂適航維護計畫手冊之有關內容，以符合發動機原廠手冊之規範。 |
| 受建議單位 |
| 凌天航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 凌天航空公司 Bell-206B3 型機 國籍標誌及登記號碼 B-31019 於彰化縣清掃電塔絕緣礙子時喪失動力航機迫降 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新評估Rolls-Royce 250-C20J發動機300小時定期檢查之維護能量，以確保並落實該定期檢查。 |
| 受建議單位 |
| 凌天航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 凌天航空公司 Bell-206B3 型機 國籍標誌及登記號碼 B-31019 於彰化縣清掃電塔絕緣礙子時喪失動力航機迫降 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-16-01-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強維修人員發動機維修之訓練，以確保發動機維修人員明確瞭解有關之維修手冊與工單執行內容。 |
| 受建議單位 |
| 凌天航空 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 德安航空公司 DA7507 航班 Dornier-228 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55563 於蘭嶼機場落地時偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-15-12-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強民航局之監理查核業務，持續督導德安航空公司及未來接替該公司經營業者參考本事故飛安改善建議，加強相關人力資源、人員訓練及安全風險管理。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 德安航空公司 DA7507 航班 Dornier-228 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55563 於蘭嶼機場落地時偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-15-12-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視因跑道地帶不足問題宣告之特殊機場，強化設施平整、限制航機操作條件、督導業者強化飛航組員因應跑道地帶不足之相關訓練及擴增既有跑道地帶之可能性，以降低航機衝出跑道後損害之可能風險。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 列管中 |
| 德安航空公司 DA7507 航班 Dornier-228 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55563 於蘭嶼機場落地時偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-15-12-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視或修改「航空器飛航作業管理規則」第111條之但書規定，考量民航運輸業或普通航空業營運模式之差異，建議目前國內未安裝飛航資料紀錄器之航空器裝置飛航資料紀錄器或改裝簡式飛航紀錄器。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 德安航空公司 DA7507 航班 Dornier-228 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55563 於蘭嶼機場落地時偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-15-12-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導德安評估並檢視現有飛航組員派遣風險管理評量及監控之有效性，加強飛航組員之日常考核及資格評量並納入公司自我督導計畫，並確實執行自我督察。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 德安航空公司 DA7507 航班 Dornier-228 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55563 於蘭嶼機場落地時偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-15-12-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導德安將因應飛安考量完訓派飛與帶飛離島特殊機場之慣例與措施納入適當手冊，訂定明確具體之放飛衡量標準及施行細則，俾利遵循與管理。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 德安航空公司 DA7507 航班 Dornier-228 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55563 於蘭嶼機場落地時偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-15-12-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導德安加強飛航組員側風落地與偏側改正之訓練與考驗，確保飛航組員之各項訓練遵照手冊或公司規定執行。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 結案 |
| 德安航空公司 DA7507 航班 Dornier-228 型機 國籍標誌及登記號碼 B-55563 於蘭嶼機場落地時偏出跑道 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-15-12-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 評估並檢視現有飛航組員派遣風險管理評量及監控之有效性，加強飛航組員之日常考核及資格評量並納入公司自我督導計畫，並確實執行自我督察。 |
| 受建議單位 |
| 德安航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |