1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強）-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強）

營運機構

交通部臺灣鐵路管理局

車種

電聯車

事故類別

正線出軌事故

事故時間

107-10-21

事故地點

宜蘭縣蘇澳鎮新馬車站

事故簡介

民國107年10月21日下午16:49時，交通部臺灣鐵路管理局6432次普悠瑪列車於宜蘭線的蘇澳鎮新馬車站過彎時，發生正線出軌事故。

調查階段

事故座標位置

調查發現

與可能肇因有關

1. 事故列車入出樹林調車場期間，已發生1、8車主風泵強制停止之故障並持續存在，第110B次車司機員及本案司機員針對列車故障狀況，未落實規定通報檢查員，且臺鐵普悠瑪號啟動整備程序之出車檢查項目不完整，未明訂最低設備清單，導致司機員缺乏明確之出車標準，因此錯失更換正常列車編組運轉之機會。
2. 安裝於事故列車第1、3、6、8車之四具主風泵中，1、8車主風泵於出車前已強制停止及3、6車主風泵性能不佳，而臺鐵宜蘭線多曲線，每次通過曲線路段因啟動列車傾斜控制，須消耗主風缸（MR）之空氣壓力，多次傾斜作動使MR之空氣消耗速率高於供給，造成MR壓力不足，導致列車控制系統多次於運轉中主動切斷動力甚至停車。
3. 因臺鐵人員訓練及檢定方式欠周延，致本案司機員對列車系統及操作不熟悉，未能及時正確識別列車故障原因。另本案司機員延遲通報列車異常狀況且通報內容未包含駕駛顯示器單元（DDU）之故障碼及主風缸（MR）壓力值，又將列車自動防護系統（ATP）隔離後產生之故障訊息當成列車故障徵兆提供予協助人員，導致協助人員亦未能及時提供有效協助。
4. 由於主風缸（MR）壓力不足並不會出現告警聲或提示訊息於駕駛顯示器單元（DDU）上，其壓力值僅會顯示於駕駛室控制臺司機員正前方之壓力錶上。本案司機員忽略查看壓力錶，而依自身經驗，誤認列車動力切斷係因列車自動防護系統（ATP）故障所致，於1617:55時未依規定通報調度員而逕自隔離ATP，使列車喪失自動限速保護功能。
5. 臺鐵並未提供普悠瑪號車型相關運轉或操作手冊予司機員操作依循，致本案司機員未能依普悠瑪號原廠運轉手冊，於遭遇空壓機強制停止時，先確認主風缸（MR）壓力，若低於6.5bar，須立即停車並通知綜合調度所等待指示之要求，卻於列車運轉中處理故障。
6. 本案司機員於1644:53時自羅東站出發後，由於列車於羅東站前已因列車動力時有時無而造成誤點，且調度員要求能跑就儘量跑及通聯誤解不准停站檢修等之運轉壓力，將電門把手保持於140段位（該路段最高速限130公里/時），並持續與機車調度員及機務段檢查員討論斷路器復位跳開等問題，因此未注意1649:20時通過之道旁速限標誌（普悠瑪號適用之車速應低於75公里/時），而錯失執行減速之時機。
7. 本案司機員於1649:19時至1649:26時駕駛期間，逐字唸出駕駛顯示器單元（DDU）上空壓機強制停止之故障訊息予機務段檢查員B；於1649:27時，車速約140公里/時，司軔閥把手未制動，電門把手被快速由140段位收至OFF段位，列車於新馬站前介曲線段里程約K89+251處傾覆。

與風險有關

運轉管理
1. 本案司機員於隔離列車自動防護系統（ATP）前後，多次於曲線段超過道旁速限標誌限制，未執行減速操控；臺鐵相關規範未明確敘明ATP隔離後，司機員須「注意運轉」之定義及內容，如注意道旁速限標誌，亦未見應對速限標誌實行呼喚應答之規定。
2. 本案司機員反映列車故障狀況後，行車調度員即轉知機車調度員，惟機車調度員無多車型故障排除能力，依慣例再轉機務段值班檢查員處理，且僅特定機務段檢查員才熟知普悠瑪號列車系統，造成本案司機員自隔離列車自動防護系統（ATP）起至1649:27時事故發生前，約有62%的列車運轉時間與多方人員通聯致分心。
3. 臺鐵未提供司機員普悠瑪號操作所需之相關運轉手冊、操作手冊或故障應急手冊，使得司機員未能正確認知列車系統狀況及操作。且本案司機員因所屬機務段主力車種非普悠瑪號，以致少有段訓，加上幹部段訓後無須測驗之慣例、普悠瑪號值乘頻率低及訓練不足等因素，可能為本案司機員對普悠瑪號系統及操作不熟悉之原因。
4. 臺鐵運轉規章未完整規範司機員於列車故障時應回報之項目，致本案司機員及機務段檢查員未使用駕駛顯示器單元（DDU）出現之故障代碼識別列車故障，亦未應用原廠運轉手冊之故障應急程序處置，延誤故障排除時效。
5. 臺鐵雖規定列車發生狀況時，司機員應先通報車站再轉綜合調度所調度員，然此間接之通報程序，以及本事故所有無線電通聯對話均未使用通訊標準用語、未正確覆誦及確認安全指示，造成不充分、錯誤或延遲資訊傳達之情形。
6. 本案司機員於隔離列車自動防護系統（ATP）後，列車仍出現動力切斷之狀況，惟該員未警覺故障原因並非先前判斷係ATP所致，而亦未回復ATP之原有功能。
7. 普悠瑪號列車自動防護系統（ATP）並未與綜合調度所連線，使得調度員未能即時得知ATP系統已隔離，錯失告知司機員於ATP隔離後應執行相關配套措施之機會。另臺鐵未規範調度員於發現司機員逕自隔離ATP時，須向司機員確認原因，亦無授予調度員於原因確定前要求司機員立即停車之權限。
8. 臺鐵綜合調度所主任調度員未發揮協調及決策功能，且臺鐵未完整規範行車調度員、機車調度員對主任調度員之通報機制，主任調度員無法立即掌握資訊執行職務。
9. 臺鐵普悠瑪號駕駛顯示器單元（DDU）提供司機員列車運轉及故障狀況之資訊，在畫面呈現未能簡潔一致、同系統使用不同文字及重要失效無告警等方面有優化空間，可能降低本案司機員在識別與解讀DDU資訊之認知負荷。
維修管理
1. 第1、8車主風泵之冷卻器鰭片累積過多異物與髒污，導致工作油溫過高而於入庫時即強制停機，加上事故列車全車4具主風泵（1、3、6及8車）因中空絲膜除濕機濾心沾附潤滑油，並伴隨有漏氣及洗脫空氣量大之現象，導致主風泵壓縮空氣之性能僅約為新品之0.22倍，壓縮空氣供給速率低。
2. 臺鐵以營運調度為理由要求臺北機廠，簡化維修項目及延遲維修排程，如三、四級維修排程會議決議僅換機油，四級維修延遲排程及誤認該編組仍在保固期間而認定主風泵不得自行拆解，且臺鐵檢修手冊不採用原廠維修手冊規定須3年更換濾心週期，造成事故列車主風泵中空絲膜除濕機濾心近6年未更換，致主風泵性能不佳。
3. 主風泵進氣口位於列車車底，其進氣方向為列車行進方向，此設計增加吸入軌道上異物機會，且進氣口濾網網目過大，可能無法有效阻絕異物；加上冷卻器位於主風泵底部，而整流罩遮住冷卻器上方部位，不易檢視異物堆積與否，致主風泵之冷卻器鰭片累積過多異物與髒污，無法發揮應有之潤滑油散熱效能，導致工作油溫過高，是致1、8車主風泵強制停機的主要原因之一，而原廠維修手冊及臺鐵檢修手冊均未明訂冷卻器清潔週期，僅原廠維修手冊故障排除程序有提及主風泵強制停機時，須執行冷卻器清潔。
4. 臺鐵檢修手冊未如原廠維修手冊，詳細提供明確的檢修工作施作步驟、零件耗材、工具需求、圖示說明及檢修基準依據等，並轉化為工單文件，讓檢查員據以執行，並進行維修歷程管理，使檢查員可能未適當添加油量，導致中空絲膜除濕機濾心沾附潤滑油。
5. 臺鐵與列車立約商「住友商事株式會社」雙方未詳細規範採購合約內履約保固缺失改善之具體執行方式，導致事故前，公文往返延誤，錯失改善主風泵缺失之機會。
6. 臺鐵未明訂列車回段，檢查員須檢視動力車交接簿、駕駛室控制臺系統、列車控制監視系統（TCMS）故障碼之時機及程序，無法即時發現列車故障。
7. 臺鐵未明訂檢查員須完整登錄動力車交接簿、一、二級定期檢修及列車控制監視系統（TCMS）故障項目於臨時檢修單之規定，致使故障未能確實發現及修復。
8. 臺鐵列車零件採購、零件管理及車輛檢修部門，缺乏供需橫向溝通機制、庫存資訊查詢授權，以致未能有效管理、規劃零件需求及供給。
9. 臺鐵於新馬站里程K89+023~K89+070間未鋪設防脫護軌，不符合交通部相關規範之鋪設長度要求；臺鐵現行路線步行巡查方式及時間，不易發現軌道之缺陷；另臺鐵因軌檢車數量受限，於軌道整修後未能及時複查，難以確保修復後之成效。
組織管理
1. 臺鐵未依原廠文件內化並制訂各車型之操作手冊、故障排除手冊及檢修手冊，造成司機員在不同車型間產生操作程序的混淆與誤用，且檢查員依個人經驗編寫檢修手冊，內容未能涵蓋各車型原廠要求之維修項目。
2. 臺鐵司機員與檢查員訓練教師遴選、訓練內容制定、訓練考評、資格檢定等均無標準程序，造成臺鐵人員專業技術與能力良莠不齊；臺鐵員工訓練中心僅提供行政庶務協助，無實質參與訓練工作及建立訓練制度，未能發揮訓練管理功能。
3. 臺鐵司機員之訓練、考核及檢定均由同一單位執行，且未明訂教師、檢定官資格與學員檢定合格標準，不利於維持檢定之成效與公正性。另臺鐵檢查員無須進行檢定，由單位主管審查後即核發證照，可能造成檢查員間專業程度落差過大。
4. 臺鐵司機員領有之證照係依車種區分，不須檢定即可駕駛同車種但不同車型之列車。另具備多車種駕駛資格之臺鐵司機員，於每兩年之技能檢定時，並未依駕駛執照所記載之多車種全面執行，僅選一車型執行檢定，未能確認司機員對各車型差異之熟練情形，增加司機員對車型系統知識與操作不熟悉之風險。
5. 臺鐵將司機員與檢查員編制於同一單位管理，可能造成營運績效優先於行車安全的決策。
6. 臺鐵無規章標準化程序，未建立分類及分級制度，難以讓各類人員正確引用與遵守；臺鐵未對司機員、檢查員、調度員等職務訂定作業手冊，造成人員在基本程序及非技術程序處置上無所依循。
其他安全因素
1. 臺鐵列車自動防護系統（ATP）管理電腦無法有效篩選出行駛過程中ATP被異常關閉之行為，造成臺鐵在司機員使用ATP管理面上的安全漏洞及異常事件統計失真。
2. 臺鐵未落實具駕駛資格人員之臨時體檢及尿檢抽驗，且體檢表單之設計與執行方式不易發現司機員是否有乘務高風險之身心疾患，另臺鐵未建立司機員藥物使用指引以作為乘務與體檢時之參考。
3. 臺鐵未明訂服務員行車事故應變相關安全職責及提供相關訓練，且未提供車長、服務員以及司機員等緊急疏散實作演練，不利於乘員疏散逃生時之效率及安全。

其他

1. 依國枝公式，採用軌距值1,132公厘，第8車車廂中心之「開始傾覆點」落在里程K89+223至K89+224之間。依Simpack軟體之四節車廂模擬結果，第8車全部右輪及左側第一轉向架前車輪組之車輪於里程為K89+251.172脫離軌道，即該處為事故列車第8車之「傾覆點」，與行車影像紀錄器相符。
2. 事故列車以約140公里/時進入新馬站介曲線起點K89+073處後，開始由0度啟動傾斜機制，在尚未到達完整2度傾斜前，列車已於K89+251處傾覆出軌。另相同140公里/時，完成2度傾斜列車與未傾斜列車，其傾覆時間差距僅0.175秒，傾斜動作完成與否對傾覆時機影響低。事故列車列車控制監視系統（TCMS）資料未有任何空氣彈簧破裂洩漏之故障訊息紀錄，顯示該事故期間空氣彈簧運作狀況正常。
3. 駕駛室安裝語音或影像紀錄器雖有侵犯個人隱私的疑慮，擔任安全關鍵職務的從業人員個人隱私不應優先於公共安全利益，惟對於紀錄器資料的存取及使用，應有適當的限制及規範。
4. 事故前，我國鐵路法規未要求鐵道營運機關（構）建置安全管理系統（SMS）之明確規定；臺鐵於事故前建置有SMS部分機制，惟未依據適當之SMS組成要素，完整建置SMS之各項政策、組織、職責、文件、程序、活動與訓練等。
5. 監理機關職權至少應包含：制訂安全法規、具備查核機制、人員檢定給證、事故/事件行政調查等，檢視鐵道局監理組織編制及相關法規並不完整，且鐵路法未賦予鐵道局監理職權，須由交通部逐一委任，安全監理法制並未完善。
6. 事故列車前班第110B次車駛入臺北機務段樹林調車場時，駕駛顯示器單元（DDU）之故障訊息欄位陸續顯示1、8車主風泵強制停機，依本會測試應有紅色總故障燈閃爍、DDU故障確認鍵閃爍及60分貝告警聲，提醒司機員。
7. 事故發生前30秒，列車自動防護系統（ATP）於隔離狀態，人機介面（MMI）無車速顯示，ATP紀錄單元（RU）記錄車速為140公里/時，應與司機員使用之數位車速表所顯示之數值相同。
8. 普悠瑪號車載列車自動防護系統（ATP）之速限設定未依行車電報111調降，造成車載ATP之曲線速限仍較電報要求速限高10公里/時。
9. 比對電門把手位置、列車速度、脈寬幅度調整（PWM）指令紀錄，本案司機員推拉電門把手提供速度指令後，如140段位，牽引系統依設計，以動力/煞車指令持續將列車車速穩定在140公里/時無誤。
10. 列車超速遭列車自動防護系統（ATP）自動緊軔後，要重新運轉列車條件之一，須將電門把手拉回OFF段位，此與本案司機員事故時於動力切斷後，多次將電門把手回到OFF段位再推回140段位間來回操作的動作相符。
11. 普悠瑪號司機員若手動隔離列車自動防護系統（ATP），列車控制監視系統（TCMS）會出現故障代碼915「傾斜系統行駛中無法接收ATP資料」，惟日車原廠提供普悠瑪號之運轉手冊及TCMS故障/事件檢測規格書將該故障訊息誤植為「ATP故障」。
12. 考量重大事故資料完整度，傾斜控制系統（TC/MC）應以資料即時寫入之記錄機制較為妥適，以作為事故調查之參考。
13. 鐵路法授權交通部聘請專家學者，調查「重大行車事故」，與運安會調查職權「重大鐵道事故之範圍」部分重疊，產生調查機制衝突問題。而國內鐵道事件每年發生約六百件非屬運安會調查範圍之案件，雖有營運機關（構）自行簡單查處，惟監理機關鐵道局監理調查作為之強度及廣度明顯不足。
14. 里程K89+218.75處發現之疑似出軌點及鋼軌內側道碴、軌枕碎裂狀況，應為第8車傾覆後造成其他車廂出軌所致。
15. 無證據顯示本案司機員因服用藥物、酒精、毒藥物或疲勞而影響其於事故期間之行為表現。
16. 依據國際相關研究，列車設置座椅安全帶應非減輕列車出軌或傾覆事故中乘員傷亡之有效方法。

改善建議

致交通部臺灣鐵路管理局

致交通部鐵道局

致交通部

重新檢視鐵路法及鐵路行車規則，賦予鐵道局監理職權及負責調查非屬運安會調...

致住友商事株式會社

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