運輸安全改善建議
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0828臺鐵第3501與第333次車佳冬站重大鐵道事故
| 0828臺鐵第3501與第333次車佳冬站重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-02-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視電子聯鎖系統列車佔據判定邏輯及規定，確保號誌系統運轉符合失效自趨安全機制，避免造成同一區間違反閉塞情形再次發生。 |
| 受建議單位 |
| 交通部鐵道局 |
| 狀態 |
| 分項執行計畫列管中 |
| 分項執行計畫 |
| 0806臺鐵第3231與第129次車三塊厝站重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-01-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 依職務特性建立作業手冊，規範作業準則以為作業依循標準，配發給司機員、車長及調度員等第一線工作人員，並適當將手冊內容電子化以利及時查閱。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 0806臺鐵第3231與第129次車三塊厝站重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-01-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視列車自動防護系統（ATP）進站減速曲線設定，提供強制停站功能。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 0806臺鐵第3231與第129次車三塊厝站重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-01-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 依據行車管轄範圍及勤務繁重比例，重新檢視高雄站人力配置適當性，避免關鍵行車人力兼辦代理之情形。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 0806臺鐵第3231與第129次車三塊厝站重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-01-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化或增設綜合調度所列車狀態即時監控設備，如行調註冊碼關閉告警、列車運行進路不一致告警、領班臺備援監視、可同時顯示兩列車車次以上之顯示盤等設施，以即時掌控列車位置及運行方向。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 0806臺鐵第3231與第129次車三塊厝站重大鐵道事故 |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-21-01-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 明訂或強化安全管理相關規定，如動力車駕駛室搭乘管理要點、限制退行、限制關閉行調識別碼、限制隔離ATP、列車過站不停處置、行車命令發布、審查及查核程序、主任調度員督導及調度員回報機制、乘務員通報異常事故職責、車長通報司機員違規之法定職權等，納入相關訓練教材及提供獎懲措施，落實賞罰分明及標準一致之公正文化精神。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強） |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-20-10-027 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視鐵路法及鐵路行車規則，賦予鐵道局監理職權及負責調查非屬運安會調查範圍之鐵道事故與異常事件。 |
| 受建議單位 |
| 交通部 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強） |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-20-10-026 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 修訂鐵路相關法規，明確訂定我國鐵路運輸安全管理系統組成要素與指導文件；發展與建置鐵道安全管理系統之評估工具與能量；要求鐵道營運機關（構）建置安全管理系統之相關規定。 |
| 受建議單位 |
| 交通部鐵道局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強） |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-20-10-025 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化鐵道從業人員技能檢定規範，明訂由監理機關執行司機員及檢查員之車型檢定給證相關規定並落實執行。 |
| 受建議單位 |
| 交通部鐵道局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強） |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-20-10-024 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 明訂機駕駛室內安裝具備防撞及防火功能之聲音影像記錄器，記錄器至少應具備連續錄音、錄影2小時之能力，記錄內容僅限於事故調查，公開及發布應有適當的限制規範。 |
| 受建議單位 |
| 交通部鐵道局 |
| 狀態 |
| 分項執行計畫列管中 |
| 分項執行計畫 |
| 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強） |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-20-10-023 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 因應臺灣使用環境，重新考量主風泵進氣方向、過濾方式及冷卻器清潔檢修週期。 |
| 受建議單位 |
| 住友商事株式會社 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強） |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-20-10-022 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化原廠手冊內容管理，設備內資訊與各項文件之間，應避免文字不一致情形。 |
| 受建議單位 |
| 住友商事株式會社 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強） |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-20-10-021 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 優化傾斜控制系統之資料儲存方式，使其具備即時寫入功能。 |
| 受建議單位 |
| 住友商事株式會社 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強） |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-20-10-020 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視列車人機介面系統，確保列車告警資訊能即時且清楚呈現。 |
| 受建議單位 |
| 住友商事株式會社 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強） |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-20-10-019 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視履約保固缺失改善之具體執行方式，明訂雙方權利義務。 |
| 受建議單位 |
| 住友商事株式會社 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強） |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-20-10-018 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化司機員體格檢查及藥毒物檢測規定，並建立司機員藥物使用指引。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強） |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-20-10-017 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化列車自動防護系統、列車控制監視系統及傾斜控制系統資料之即時寫入、蒐集與分析應用，有效提升安全管理。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強） |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-20-10-016 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 與車輛原廠合作，重新檢視列車人機介面系統，確保列車告警資訊能即時且清楚呈現，另重新檢視履約保固缺失改善之具體執行方式，明訂雙方權利義務。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強） |
|---|
| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-20-10-015 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視並強化安全管理系統之建置。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強） |
|---|
| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-20-10-014 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 明訂行車事故應變相關安全職責規範，並提供車長、服務員及司機員等有關列車疏散逃生實作演練及訓練，以增進疏散逃生時之效率與安全。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強） |
|---|
| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-20-10-013 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建立通訊標準手冊，明訂通訊用語、發話及覆誦確認程序。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強） |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-20-10-012 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建立司機員、調度員及檢查員等各職務人員基本程序性且非技術性之作業手冊。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強） |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-20-10-011 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建立規章手冊標準化，明訂格式、編撰、審核、發布、修訂、配發及廢止等規範。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強） |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-20-10-010 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新考量組織編制，階段性調整司機員及檢查員所屬單位，強化專業分工管理。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強） |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-20-10-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化及落實員工訓練中心之功能，建立各車型司機員、檢查員及機車調度員之標準訓練手冊、訓練教材、訓練師資等管理機制，特別著重於司機員之模擬機故障排除訓練及機車調度員多車型故障排除訓練等，並建立訓考分離制度。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強） |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-20-10-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 依原廠文件內化並建立各車型操作手冊、檢修手冊及故障排除手冊，提供司機員、檢查員及調度員作業依據。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強） |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-20-10-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 因應臺灣使用環境，與原廠合作，重新考量主風泵進氣方向、過濾方式及冷卻器清潔週期。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強） |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-20-10-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化軌道路線巡查作業程序，特別著重於增訂故障樣態說明及等級判定範例；提供適當量測工具及適量軌檢車等輔助設備；並落實防脫護軌設置規範要求。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強） |
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| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-20-10-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建立維修管理之工單機制，強化施作程序及歷程追蹤；並檢討零件管理制度，強化與檢修單位之橫向溝通機制。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故（補強） |
|---|
| 建議改善編號 |
| TTSB-RSR-20-10-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 建立入庫列車檢查員臨時檢查機制；明訂及落實車輛故障資訊來源之登錄規定，如動力車交接簿、司機員通報、列車控制監視系統（TCMS）故障訊息、各級定期檢修發現等；建立零部件項目異動及維修週期修訂之程序，避免營運需求影響安全。 |
| 受建議單位 |
| 交通部臺灣鐵路管理局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
